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非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。全球NAFLD患病率约25%，我国城市人群NAFLD患病率已高达29%^［1］。迄今为止，尚无公认的治疗NAFLD的有效药物，而生活方式的干预，如通过改变饮食和运动来减轻体质量，已被证明可以降低肝脏内三酰甘油水平，改善与NAFLD相关的代谢紊乱^［2］。近年来，包括饮食、运动在内的NAFLD非药物治疗取得了一些新进展，形成了一些新观点。             

 一、非药物治疗的意义和目标

 Alvarez等^［3］对美国第3次全国健康和营养调查数据库进行了长达23年的跟踪调查发现，美国约8%的全因死亡、1/3以上的肝脏疾病和糖尿病死亡与NAFLD有关，NAFLD反映机体真正的内脏肥胖状态，几乎所有与肥胖相关的疾病都与之关系密切。NAFLD作为一种生活方式疾病，不良生活方式所致的超重和肥胖是NAFLD发生的主要危险因素，因此对大多数NAFLD患者，减轻体质量是主要的治疗方法，可使NAFLD患者的肝生物化学指标、肝组织学、血清胰岛素水平和生命质量得到改善。一项针对肝脏活组织检查（以下简称活检）证实的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）患者，以饮食调整和增加运动作为生活方式干预措施，为期52周的研究结果显示，体质量减轻≥5%可以使58%的NASH患者得到缓解；有9.9%的NASH患者体质量下降≥10%，疾病缓解率为90%，肝纤维化逆转率高达45%^［4］。因此，NAFLD和NASH首要的治疗目标是减轻体质量，以改善胰岛素抵抗，防治NAFLD相关的心血管疾病和代谢性疾病，并减少胰岛素抵抗相关肿瘤的发生；减轻体质量也是阻止肝脏炎症进展为肝纤维化、肝硬化、甚至肝功能衰竭的基础治疗。各国NAFLD指南均推荐将改变不良生活方式，控制体质量和腰围作为最重要的治疗措施，建议体质量每周下降0.5~1.0 kg，1年内体质量减轻5%以上。

 二、非药物治疗方法

 1. 健康教育：由于NAFLD发病隐匿，患者常无症状，易被忽视。无论是NAFLD高危人群还是NAFLD患者，甚至临床医务人员对该病的认知均较低。一项研究表明，仅31.2%的普通人群对NAFLD有基本认知，患者对疾病认知评分与NAFLD发病相关，经健康教育后，认知评分明显提高，92.9% NAFLD患者的不良饮食和运动习惯得到改善^［5］。对于超重、肥胖，以及近期体质量增长过快的NAFLD患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式改善疾病。有研究显示，在门诊接受健康教育指导的NAFLD患者，1年后仅有25%的患者ALT恢复正常水平，20%的患者NAFLD症状消失，远低于社区健康教育（ALT复常率和NAFLD消失率分别为53%和64%），接受社区健康教育的患者体质量下降也更明显^［6］。基于社区的健康教育、指导可能更有效，值得提倡；加强对全科医师有关NAFLD诊断，以及饮食、运动等方面知识的教育、培训尤为重要。

2. 饮食控制：在针对NAFLD的非药物干预措施中，饮食控制最为重要，是基础治疗成败的关键。无论何种饮食方案，如低脂肪、低碳水化合物和高蛋白质饮食，实际的体质量减轻效果各有千秋，最重要的还是首先要保证患者的总热量在减肥期间处于负平衡状态。其中，控制患者热量的总摄入量尤为关键，通常需要每天减少2 092～4 184 kJ（500～1 000 kcal），这样的热量结构调整对体质量下降和减少体脂含量均非常有利。在总热量减少的前提下，应建议患者适当地减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，减少单糖和双糖（尤其是含果糖饮料）的摄入，尽可能地减少深加工食品和快餐食品的摄入，减少外出就餐。

一项比较NAFLD不同饮食疗法的系统性回顾研究显示，地中海饮食可有效降低肝脏脂肪含量、肝硬度值，改善胰岛素抵抗，优于间歇性断食（intermittent fasting）、低脂肪饮食和低碳水化合物饮食，所有的饮食疗法均能明显减轻NAFLD患者的体质量^［7］。地中海饮食是以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食类型。其特点是减少碳水化合物的摄入，尤其是糖类和精制碳水化合物；地中海饮食易产生饱腹感，在减轻体质量的同时，可改善血脂、血糖、肝功能和肝脏组织学病变程度，还可降低心血管疾病的风险^［8］。轻断食饮食是近年来最受欢迎的节食模式，即1周内5 d正常进食，其他2 d（非连续）摄取正常饮食的1/4能量（女性约2 092.0 kJ/d，男性约2 510.4 kJ/d），轻断食饮食有益于体质量控制和代谢改善，降低ALT水平、肝脂肪变性和肝纤维化程度，更重要的是轻断食饮食更易为患者所接受^［9-10］，但并不是所有人都适合此方法。儿童、孕妇、营养不良、低血压、糖尿病等人群不适合轻断食饮食。腹型肥胖的成年人最适合采用轻断食饮食疗法。

研究证实，饮用适量的咖啡、茶对NAFLD包括NASH相关肝纤维化具有潜在的保护作用，并有助于代谢紊乱的防治^［11］。此外，膳食治疗还需遵循“朝四暮三”原则，即吃早餐并重视午餐，重点控制晚餐，晚餐不能太晚、太好、太饱、太快，晚餐后尽可能不再进食。对肥胖个体而言，无论是水果，还是牛奶和酸奶，可能都不适合在晚餐后摄入。

3. 运动疗法：增加运动或加强锻炼是NAFLD非药物干预的手段之一。有规律的运动，如有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练，既能减少心血管疾病风险因素,改善心肺健康，又能有效减少肝内脂质，改善肝功能和外周胰岛素抵抗，还能增加肌肉质量，防治肌少症。

即使患者的体质量没有明显下降，有氧运动仍可有效降低NAFLD患者肝脏脂肪含量和内脏脂肪体积，改善肝功能^［12］。有氧运动是指有韵律性的运动，运动时长在15 min以上，运动强度达到中等或以上，在运动过程中消耗较多的能量，例如游泳、慢跑、骑车、快走、跳舞等。有氧运动应遵循“3-5-7原则”，即每次运动时间≥30 min（但不宜＞1 h），每周运动≥5次，运动时最大心率达到（170－年龄）次/min。有研究证实慢跑和快走在降低NAFLD患者肝内脂肪含量和改善生物化学指标方面的作用相当^［13］，因此快走是比较好的一种有氧运动。

近年来认为有氧运动和抗阻运动均能减少NAFLD患者的肝脏脂肪含量，其频率、持续时间和运动周期相似（40~45 min/次，3次/周，连续12周）；然而，这2种运动形式有不同的特点。抗阻运动的强度和能量消耗显著低于有氧运动。对于心肺功能不良或不能耐受、参与有氧运动的NAFLD患者，抗阻运动可能更为可行^［14］。建议每周最好进行2～3次轻或中度阻力性肌肉运动，如举哑铃、俯卧撑、弹力带训练等，促进肌肉质量增加的同时获得更大程度的代谢改善。即使NAFLD患者已发展至肝硬化阶段，只要其营养状态良好，都应主张适量运动。同时配合饮食控制，可能对减轻体质量更有帮助。NAFLD患儿应增加中高强度的体力活动，并限制久坐看电视的时间。而针对血糖波动大、并发心肾等器官功能不全的老年患者，不宜剧烈运动。

4. 减肥手术：目前治疗肥胖和糖尿病的减肥手术可使体质量显著和持久下降，大大降低了与肥胖相关疾病的发病率和死亡率，可以减少肝脏脂肪沉积，并可能改善包括肝纤维化在内NASH患者的组织学表现，肝硬化发生的风险降低约70%^［15］。减肥手术的安全性与腹腔镜胆囊切除术相当。除非有明确的肝硬化，NAFLD和NASH均不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，但目前仍无足够证据推荐减肥手术治疗NASH。对于严重或顽固肥胖患者和肝移植术后NASH复发者，在肝移植手术时可以考虑减肥手术。从风险-效益比看，减肥手术是绝对获益的^［16］。

5. 其他：近年来，越来越多的动物和人体研究揭示菌群调节对NAFLD的病理发展有确切影响。运用益生菌和益生元调节NAFLD患者的肠道菌群紊乱可以减轻胰岛素抵抗、肝脂肪变性和炎症。至今尚缺乏高质量的临床研究证实肠道菌群移植治疗NAFLD、NASH的有效性和安全性。有研究显示经颅磁刺激技术可抑制肥胖患者的食欲，减轻体质量的同时减少内脏脂肪含量，降低血脂水平，可能是未来NAFLD、NASH潜在的非药物干预手段^［17］。