【掌健识】膝关节置换相关常识（二）

感染是TKA的灾难性并发症，假体周围感染增加患者痛苦和经济负担，造成患者肢体功能障碍，甚至威胁生命。以往报道TKA患者术后深部感染率为0.72%。感染危险因素包括：肥胖（BMI＞35）、糖尿病、高血压、激素治疗、类风湿关节炎及切口周围细菌定植。
医生：①排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损，完善相关检验检查；②百级层流及更高级手术室进行手术；③控制手术参观人数，避免人员走动；④严格消毒与铺巾；⑤缩短手术时间，减少手术创伤；⑥手术过程中反复冲洗术野；⑦按卫生部38 号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。
患者：①保持术区皮肤完整，保持伤口干燥清洁，在专业医疗场所进行换药；②控制血糖；③咳痰排痰，饮水排尿，预防肺炎、泌尿系感染；④牙齿脱落、口腔感染、感冒时及时就医治疗。

术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后VTE 发生的高危风险。以往报道TKA 患者的术后症状性静脉血栓发生率为0.63%，肺栓塞发生率分别为0.27%。VTE是TKA术后严重并发症，影响关节功能恢复，甚至威胁生命。
医生：①术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h皮下给予常规剂量低分子肝素；②术后6~10 h开始使用利伐沙班10 mg/日；③观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时（6~12 h）开始应用抗凝血药，若个别患者术后12 h 以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。
患者：①提倡术后早期在医师指导下尽快进行功能锻炼；②抗血栓梯度压力带；③遵医嘱服用抗凝药物。

TKA术后会存在不同程度的疼痛，每位患者的感受和耐受程度不尽相同，因此，疼痛管理需要做到：提前镇痛、医患协同、及时高效、多模式并进。达到更好的镇痛治疗效果，加快康复进程。
医生：术前：①非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，减轻患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。②药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等；③改善失眠症状，选择副作用小或几乎无作用的镇静催眠或抗焦虑药物，如苯二氮䓬类药物——地西泮或氯硝西泮。术中：④术中切口周围注射镇痛。术后：⑤冰敷、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动；⑥药物对症治疗，阶梯镇痛方案。
患者：术前：①树立信心——别人都不会很痛，我也不会很痛；②详细询问医师相关的要点和适合自己的个性化镇痛方案；术后：③根据个人耐受选择自控式镇痛泵（PCA）；④和医师沟通疼痛感，及时反馈信息，配合医师进行适当的功能锻炼。
出院后镇痛：口服药物为主，在医师指导下为患者制定个性化镇痛方案。

伤口渗液、出血会影响伤口愈合，增加感染风险，目前我们采用微创（切口小，美容缝合）的伤口管理模式，有利于患者术后伤口愈合。患者应注意伤口的保护，遇到情况及时和医生沟通。

一般患者术后或多或少会出现恶心、呕吐，全麻患者的发生率达到20%-30%，恶心呕吐的出现导致舒适度下降，影响早期功能锻炼，减慢康复进程。
医生：①均衡饮食，鼓励适当多进食高蛋白食物（鸡蛋、肉类）；②不能耐受者分次多餐；③术后辅助药物治疗：莫沙必利、质子泵抑制剂、5-HT受体拮抗剂等。
患者：①术后保持头高40-50°，脚高30°预防体位（腰麻患者需去枕平卧6小时）；②少量多餐，逐步恢复正常饮食；③术后第一日坐起进食，加强功能锻炼，相辅相成；④及时排便。

绷紧大腿肌肉，尽力伸直膝关节，维持5～10秒，10分钟内重复10次，然后休息1分钟，直到大腿感到疲劳。

平躺在床上，膝关节伸直位绷紧大腿肌肉，将下肢抬离床面2尺，维持5～10秒，缓慢放下，这个动作可不断重复，直到大腿感到疲劳。

缓慢的上勾和下踩足部，每天3～4次，每次5～10分钟。

仰卧躺在床上，将一卷毛巾垫在足后跟腱处，让后跟悬空，大腿紧张，伸直膝关节，并尽力让腘窝接触床面，维持5～10秒，不断重复，直到大腿疲劳。

脚后跟贴着床面，逐渐滑向臀部，此过程中膝关节逐渐屈曲，达到最大膝关节屈曲角度，维持5～10秒，然后伸直，每组10次，每天3～4组。

坐在椅子边，大腿部分悬空，未作手术侧的下肢将脚放在手术侧的脚后跟下方，用来支撑手术侧下肢，缓慢的弯曲膝关节，弯曲至你能忍受的最大限度，维持5～10秒，重复5次。

坐在椅子边，大腿部分悬空，尽可能的弯曲手术侧膝关节，维持5～10秒，重复10次。