【掌健识】一起守“沪”｜当哮喘“遭遇”新冠，你笃定吗？

哮喘是慢性呼吸道疾病，以气喘、胸闷和咳嗽等为表现。新冠是一种呼吸道新发传染病，以上呼吸道症状、新冠肺炎及病毒血症的全身表现为特征。在这场来势汹汹且旷日持久的“人类-病毒”大战中，拥有“脆弱呼吸道”的哮喘患者不免产生很多担心和疑问：如新冠是否会推高哮喘的发病率，感染新冠是否会引起哮喘急性发作，伴有哮喘的新冠预后如何，临床上如何鉴别是“哮喘发作”还是“感染新冠”等等。

一、新冠疫情发生后，我国哮喘的发病率增加了吗？

哮喘的发病受个体过敏体质和外界环境等多因素的影响。哮喘患病率在欧美发达国家高于发展中国家、城市高于农村，约40%的患者有家族史。近年来，随着我国工业化、城市化的进程，国内哮喘患病率也逐年升高。

1990年全国调查结果显示，男女儿童患病率分别为1.17%和0.82%，2009年9月的全国性调查发现城市儿童哮喘患病率升高到3.02%，且地区间差别较大。

2019年，医学权威杂志《Lancet》发表了王辰院士领衔的《中国成人哮喘流行状况、风险因素与疾病管理现状》。该报告对全国范围具有代表性的10省市、5万余名城乡居民进行了调查，显示我国成人哮喘（20岁及以上）的患病率为4.2%，总人数高达4570万。

然而，尽管COVID-19来势汹汹，已席卷全球2年多，但对人群哮喘的发病率不会产生太大的影响。

二、新冠疫情是否会增加哮喘急性发作

人们可能有另一个疑问，对已患哮喘的人群，新冠疫情是否会使其“发病”呢？此处的“发病”指的是哮喘急性发作。

众所周知，过敏原、剧烈运动、药物或上呼吸道感染等都是常见的引起哮喘急性加重的诱因。鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒都是引起上呼吸道感染的常见元凶。新冠病毒与流感病毒非常类似，除了有咳嗽、咳痰、流涕等上呼吸道卡他症状外，还可以长驱直入肺部，引起肺炎。因此，理论推测感染新冠病毒也有可能引起哮喘急性加重，但目前尚无新冠疫情期间，哮喘控制不佳率、哮喘急性发作事件增加的报道。

然而，有趣的是在新冠肺炎的合并症和危险因素分析中，哮喘并非新冠肺炎的常见合并症。反言之，“哮喘患者不易得新冠”是否成立呢？带着这样一个疑问，国内外众多学者展开研究，发现在成人和儿童中若哮喘受到良好控制，则哮喘并非COVID-19的危险因素。美国学者2021年发表一项包含21309例新冠住院病人的网络meta分析表明，慢阻肺是新冠肺炎住院病死的危险因子(OR: 2.29; 95% CI: 1.79-2.93; I2 59.6%)，而哮喘并非其住院病死的危险因子，且OR值还倾向于“保护性”(OR: 0.87; 95% CI: 0.68-1.10; I2 0.0%)（图1）。

图1： 哮喘并非新冠肺炎住院病死的危险因子

三．哮喘患者“不易”感染新冠，原因为何？

希腊学者在对这波疫情中儿童哮喘感染新冠及其严重性的研究中发现，儿童哮喘患者不易感染新冠；若感染，重症患者较少。在探讨机制时发现，SARS-CoV-2通过结合气道上皮细胞的ACE2（血管紧张素转化酶）受体而进入人体细胞，儿童的鼻粘膜和下呼吸道上皮细胞ACE2的表达量低于成人，这是儿童不易感的原因之一；儿童有较强的“固有免疫”即淋巴细胞和NK细胞的数量较多，能产生较多量的IL-17A, 该细胞因子可防止儿童感染后发生ARDS。众所周知，哮喘是以Th2为主的免疫炎症，伴IL-4、IL-5、IL-13等2型细胞因子升高。这些2型细胞因子可降低呼吸道上皮细胞ACE2的表达，从而改善哮喘感染新冠后的结局。另外，嗜酸性细胞是哮喘气道浸润的一种主要炎症细胞，嗜酸性细胞可减弱感染后新冠病毒负荷。哮喘的常规治疗包括吸入型糖皮质激素、过敏原免疫疗法（AIT）和抗IgE单克隆抗体，也可能通过减轻炎症或增强抗病毒防御能力来降低哮喘患者感染病毒的风险。因此，哮喘“不易”感染新冠，或它不是新冠病死率增加的危险因素，有其理论依据（表1）。但值得注意的是，吸入糖皮质激素也会延缓病毒的清除。

表1：哮喘的Th2型气道炎症及其新冠病毒不易感的理论推测

四．哮喘患者如果感染新冠病毒，诊治的难点？

首先，应明确诊断。哮喘加重与COVID-19 ARDS或肺炎可能会被混淆，尤其是由鼻病毒或其他常见呼吸道病毒引发的哮喘加重，因为这两种情况都伴有干咳和呼吸困难。当哮喘患者出现发烧，疲劳和味觉、嗅觉损伤时，医生则应警惕COVID-19的发生。胸部影像学检查和病毒核酸PCR检测可帮助鉴别诊断。

其次，先天免疫异常、过度激活和“炎症风暴”被认为是COVID-19快速进展的潜在病理机制。当COVID-19引起重症/危重症新冠肺炎时，也极有可能“激惹”气道，引起气道炎症加重、粘膜充血水肿、平滑肌痉挛、分泌物增多，甚至堵塞管腔等，从而加重新冠肺炎缺氧症状，甚至引起猝死。因此，临床上对新冠合并哮喘的患者，更要加强气道的管理，保证分泌物引流通畅。治疗中，除了强化新冠肺炎的治疗，也要积极采取哮喘治疗手段包括早期雾化、支气管扩张剂、吸入糖皮质激素的合理使用等。但使用全身糖皮质激素，会减缓病原体清除。鉴于此，全身激素在COVID-19治疗中的时机、剂量和疗程仍存在争议。对于合并COVID-19的重症哮喘患者，全身性糖皮质激素的使用必须谨慎。

五．新冠疫情下，哮喘病人遇到的困难及对策

疫情期间，对医院环境的畏惧和就医程序的增加可能会导致部分哮喘患者依从性下降。有些患者因购药不便，擅自减量、甚至停药，有些患者放弃了定期到院检查和随访。还有一些初发患者，虽然已有胸闷、气喘症状，但因“不敢”就医而耽误病情。

在疫情常态化情况下，我们应该如何积极应对呢？

1. 哮喘患者：

作为哮喘患者不应擅自停用哮喘药物，包括最普遍应用的吸入型糖皮质激素（ICS）以及其它治疗重症哮喘的药物，贸然停药或减药都可能会导致哮喘急性发作的风险增加，影响前期治疗效果。对部分长期使用口服糖皮质激素（OCS）的重症哮喘患者，更不应突然停药，因为当外源性糖皮质激素维持的血药浓度突然降低时，自身肾上腺皮质并不能立即恢复基础分泌能力，这会导致“肾上腺皮质功能不全”甚至“肾上腺危象”，严重者可危及生命。

2. 医院的政策及防护措施：

在奥密克戎病毒株肆虐时，上海大部分医院已启动新政，如慢性疾病患者就诊可开具较长时间的治疗药物，减少赴医院开药频次。互联网医院，极速配药等已大规模开展。

肺功能测定是呼吸道疾病诊断，外科术前呼吸功能评估，呼吸病疗效判断的重要检查。在新冠期间为避免呼气和雾化潜在的病毒传播风险，肺功能学会及操作人员已积极制定防护措施，包括肺功能技师穿戴防护用品上岗，每操作一位病人，及时手卫生，同时强化仪器和呼气管路的清洗和消毒。肺功能技师克服困难，在疫情严重的情况下仍为临床诊治保驾护航。

3. 简易病情评估法：

对于部分不便或不愿去医院随访的患者，也可自行在家中进行哮喘控制测试（asthma control test，ACT）或自行监测呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）。ACT是评估哮喘患者控制水平的问卷，得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性。若ACT总分≤19分，提示哮喘未控制；20至24分提示哮喘控制良好；25分提示哮喘完全控制。一旦提示哮喘未控制，患者应及时就诊，避免危险发生。PEF是反映气流受限程度的一项肺功能指标，受试者用力吸气至饱和后用力呼气，能达到的最高呼气流速值就是PEF。峰流速仪携带方便、操作简单，患者可以居家自行监测，从而判定药物治疗效果。哮喘患者PEF波动与治疗失败相关，当昼夜PEF的变异率>20%时，应警惕哮喘急性发作。

4. 物联网医疗：

物联网医疗可通过远程视频、网络、App等多种形式，对哮喘患者进行疾病教育。此外，一些便携式肺功能仪可以在云端上传、存储和查看测量数据，帮助哮喘患者进行自我病情监测和用药管理；也便于医生对患者数据进行比较、评估，调整治疗方案，改善患者的症状控制水平和预后。因此，积极推广物联网医疗也是在疫情期间推进哮喘防治的方法之一。

人类与病毒的斗争是长期的，持久的。只有掌握信息，分析数据、科学判断，才能在这场荡涤中保持“笃定”，达到身心的完美和健康！