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中国有大量的慢性肝病患者,据统计2021年包括慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化在内,中国慢性肝病患者人数可能超过4.4亿。
众所周知,肝脏是人体最重要的“物质代谢中枢”,参与了人体内糖类、蛋白质、脂肪代谢的重要环节,几乎所有的营养物质都要在肝脏代谢。因此,肝脏疾病对患者营养状况的影响很大。营养不良是慢性肝病患者的主要并发症,在肝硬化病人中表现得尤为明显,常出现肌减少症、夜间低血糖,已成为影响肝硬化患者短期和长期生存率的明确危险因素。
人体每日所需总热量约25~30千卡/公斤体重(热量计算:碳水化合物4千卡/克,蛋白质4千卡/克,脂肪9千卡/克)。例如一个60公斤体重的慢性肝炎患者(非重体力劳动者),每天所需总热量约1500~1800千卡,因此需要摄入碳水化合物200-250克左右,蛋白质100克左右,脂肪50克左右。
那么慢性肝病患者该如何科学的饮食,即保证热能的摄入,又能合理分配热源的质量呢?
目前临床上主张慢性肝病患者应采用高蛋白、低脂肪、适量的碳水化合物和富含多种维生素的饮食原则。
建议选择营养价值高的蛋白质,如:鱼、虾、瘦肉、去皮的鸡、脱脂牛奶等。提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要,保持各种氨基酸的适当配比,动植物蛋白可以混合摄入。足量优质蛋白质可以维持氮平衡,提高肝中各种酶的活性,改善肝脏功能,有利于损伤肝细胞的修复与再生。但需要注意的是蛋白质摄入也不是越多越好,过量蛋白质代谢可产生大量废物,增加肝肾负担,每日蛋白质摄入量可按每天每公斤体重1.5-2.0克计算。
正常人每日碳水化合物摄入量一般约占总热量的55%-60%。碳水化合物摄入过少可增加患者体内蛋白质消耗、脂肪分解,过多会减少脂肪的分解,加速其在体内储存,导致脂肪肝。慢性肝病患者因体内胰岛素和胰高血糖素等调节血糖的激素合成、代谢障碍,血糖水平波动大,容易出现夜间低血糖等危险因素,可采取少量多餐、每餐“八分饱”。
每天膳食脂肪总量不超过40-50克(除烹调用油外还包括食物本身的脂肪)。尽量选用容易消化吸收的脂肪,如植物油等,少吃人造奶油或人造黄油等含反式脂肪酸的食物。对伴有脂肪肝或高脂血症的患者应减少脂肪摄入量。胆汁淤积性肝病患者可能存在肠道脂肪吸收障碍,严重者伴有脂肪泻,应给予少脂饮食。
维生素在肝细胞解毒、再生和提高免疫力等方面具有重要作用。维生素B族是催化体内生化反应的辅酶;维生素C可保护肝细胞,增强抵抗力;维生素E具有抗氧化作用;维生素A与部分凝血因子的合成有关。维生素B族含量较丰富的食物有全麦、小米、大豆、花生、新鲜蔬菜、水果、肉类等,新鲜的蔬菜水果维生素C含量较高。酒精性肝病、胆汁淤积性肝病患者存在维生素的摄入、吸收与代谢障碍,所以膳食中应供给充足的多种维生素,必要时可补充维生素制剂。
饮食除了适当的配比,食物的烹调方法及食物选择也很重要。建议多采用蒸、煮、烩、炖的方法制备新鲜、清淡、易消化的食品;忌油腻、熏烤、油炸、腌制食品和辛辣刺激的调味品;禁酒、不吃霉变和刺激性食物;少吃罐装或瓶装的饮料、食品,这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往添加了防腐剂。
对于有肝硬化,特别是合并腹水、肝性脑病、上消化道出血等并发症的特殊人群,除了遵循上述饮食原则外,饮食上还有其特殊要求。
肝硬化患者存在门脉高压、胃粘膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失常等原因,其消化与吸收功能严重不足。失代偿期肝硬化患者几乎都存在不同程度的营养不良。另外肝硬化患者糖原储备及利用功能受损,尤其在夜间空腹饥饿时易消耗蛋白质及脂肪,从而出现消瘦和肌肉萎缩,睡前可加餐(粮食类食物)一次,以维持机体正常代谢。忌隔夜饭菜及冷藏食物直接食用,易出现细菌易位导致菌血症。
合并有腹水、浮肿时,膳食应清淡少盐,每日食盐摄入量<5克为宜,海产品因含盐较多,应少食。但长时间服用利尿剂可能合并低钠血症,这部分人群并不能一味的低盐饮食。
合并肝性脑病时,肝脏的去氨作用减弱,应减少蛋白质的供给,使用支链氨基酸营养粉代替部分蛋白质摄入,使用双歧三联活菌等肠道益生菌调节肠道微生态平衡,乳果糖酸化肠道、保持大便通畅,减少肠道血氨等毒素吸收。
肝硬化门脉高压合并食管胃底静脉曲张的患者不宜食用粗糙和坚硬食物,如花生、瓜子、核桃等坚果、玉米、高粱米及连骨带刺食物。肠胀气明显患者不宜食用容易引起胃肠胀气的食物,如韭菜、洋葱、黄豆和红薯等。
肝主藏血,脾主统血,山药、茯苓、薏苡仁等食物,多吃可护肝健脾;枸杞、五味子、决明子,每天取适量坚持泡水服用,可滋补肝肾、养肝明目;“人卧则血归于肝”,酸枣仁膏睡前冲泡一杯,可保证充足良好的睡眠。某些中草药如何首乌、黄药子、马兜铃、雷公藤、土三七草等对肝脏有毒性,因此应慎用或禁用。
合理的营养与治疗效果密切相关,对慢性肝病患者进行适当的营养干预,对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高免疫力,增强机体对感染和毒素的抵抗力,降低并发症的发生,提高药物疗效和缩短病程均具有重要意义。
(图片源于网络)
供稿:上海市医学会感染病专科分会
作者:钱志平 沈银忠 上海市公共卫生临床中心
审核:卢洪洲 上海市医学会感染病专科分会主任委员
王 晖 上海市医学会感染病专科分会候任主任委员
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