【掌健识】世界肝炎日：慢乙肝能治愈么？

当谈论慢乙肝治愈，我们必需了解什么情况才称为慢乙肝治愈。

首先我们要介绍两个概念，即慢乙肝的两种治愈类型——完全治愈（又称病毒学治愈）和临床治愈（又称功能性治愈或免疫学治愈）。

完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内和血清HBV DNA清除（包括肝内cccDNA和整合HBV DNA），血清HBcAb持续阳性，伴或不伴HBsAb出现。然而由于cccDNA持续稳定存在，且目前缺乏针对cccDNA的特异性的药物，因此完全治愈难以实现。此外，由于缺少非常敏感的检测cccDNA的方法，实际上也无法判断患者是否实现了完全治愈。

临床治愈即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到，伴或不伴HBsAb出现，HBeAg阴转，但肝细胞内残留cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解和肝组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。

临床治愈标志着慢乙肝的持久免疫学控制，是目前国内外指南推荐的理想的疗效指标，而且是可及的目标。

而目前抗乙肝病毒药物有两大类，即口服的核苷（酸）类似物（NAs）和长效干扰素。目前常用的一线口服药物有恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）和最近刚刚上市的艾米替诺福韦（TMF）等。此外还有部分地区仍在使用二线口服药物，如阿德福韦酯（ADV）、替比夫定(LdT)、拉米夫定（LAM）等。核苷（酸）类似物的作用机制，是阻止病毒骨架（核酸）的延长，使子代病毒未长大之前就“夭折”，病毒产量急剧下降，但是其在细胞核内的cccDNA(树根)仍存在，如遇合适的时机（如停药）又大量繁殖、释放乙肝病毒，真可谓“野火烧不尽，春风吹又生”。干扰素治疗的原理相对来说就采取的是“多路线方针”，一方面它可以激活起体内许多抗病毒基因，就像召集看家卫队直接杀灭肝细胞内的病毒；另一方面，它又可调动体内多种免疫细胞，即抗病毒的“主力军”，直接杀伤有病毒躲藏的肝细胞，使其无藏身之地，最终被清除。此外，有研究表明干扰素治疗可以摧毁潜藏在肝细胞核内的树根--cccDNA，使cccDNA减少，从而达到临床治愈。干扰素治疗虽然具有一定的副作用，但它仍是目前取得临床治愈最主要的的武器。

与完全治愈不同的是，目前临床治愈在干扰素治疗应答理想的部分患者中已经实现。少数长期口服NA的患者也偶可取得临床治愈。而有望实现临床治愈患者的特征主要有：

年龄较轻，

女性，

HBeAg阴性，

治疗前HBsAg水平较低，通常低于1500 IU/ml,

乙肝病毒载量中低度复制，

治疗过程中HBsAg下降较快，治疗3-6个月，HBsAg下降10倍以上，

治疗过程中出现谷丙转氨酶升高

无慢乙肝家族史

在实际治疗过程中，可能采用核苷类似物联合干扰素、或者序贯干扰素以期患者取得最大的获益。

在华山医院感染科，接受NA治疗，HBeAg阴性，HBsAg低于1500 IU/ml的患者，再联合或序贯干扰素治疗，后临床治愈率可达30%-35%，教授们称这部分病友是获得“金牌”的选手，而在治疗过程中，还不断有病友摘掉慢乙肝的“帽子”，进入慢乙肝临床治愈的“冠军俱乐部”。

在与慢乙肝病毒抗衡的道路上，我们不能说让每一个患者都能获得治愈，毕竟目前治疗方案的临床治愈率还不太理想，仅部分“优势特征”人群有望冲击“冠军”。在实际治疗过程中，我们必须循序渐进。一部分患者追求与乙肝病毒“和平共处”的平衡艺术；有条件的患者追求“摘取金牌”，达到理想的目标；已经进展到显著肝纤维化、肝硬化的患者追求“且行且观”的稳健脚步，保存自己，期待治愈神药的问世。

总之，和乙肝病毒的战斗是持久的、需要智慧，更是需要耐心的。