直播精华｜瞿介明：新冠肺炎诊治中近期关注的热点问题——阻击新冠 权威在线（11）

1、取消湖北省内外诊断标准的「双轨制」

更改方案统一分为「疑似病例」和「确诊病例」两类：

疑似病例：一是有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条；二是无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条。

临床表现：发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

确诊病例：需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源）。

2、胸部CT与核酸检测的变与不变

3、新冠与非新冠肺炎的鉴别诊断

临床宏观剖析——新冠肺炎早期临床特点分析

病理剖析——新冠肺炎患者尸解病理特点

病理生理机制——细胞因子风暴（CRS）为核心

老药新用

瑞德西韦

王一民：我归纳了几个大家比较关心的问题。第一，对于肺部感染而言，病原学诊断一直是一个非常大的问题，它不仅是因为这次新冠肺炎才凸显出来，我能从很多基层医生的提问中感受到，他们甚至可能第一次才了解到核酸检测方法对于呼吸道感染的诊断价值，如何看待核酸检测的阴性、阳性。您觉得对于基层未来对于病原学诊断的思考，核酸检测诊断是否应该多开展一些？对于病原学诊断的方法，我们多尝试更多的方法应用到基层，这会是我们未来的趋势吗？

瞿介明：这是个很好的问题。近几年来，特别是新冠肺炎发生以后，这确实是一个我们必须要全面分析和梳理的问题。第一，对于肺炎的诊断，尤其是新发肺炎的诊断显得尤为关键，像这次的新冠肺炎，如果没有病原学诊断，对于病毒而言，传统方法无法检测，所以要用核酸检测的方法；对于大多数细菌而言，可以进行培养，少数的细菌通过培养方法无法检测，也要用其他的特殊方法。所以我认为总体原则，在我国也好，在国际上也好，对感染性疾病包括肺部感染在内，我们应该大力提倡有条件的医疗机构开展病原学诊断，包括传统的培养或者血清学的诊断方法，比如抗体的检测方法、抗体滴度的检测方法、抗原的检测，像病毒一些难以检测的病原体，可以做RT-PCR或者PCR方法，甚至二代测序，这样可以在很大程度上提高诊断的准确率和缩短诊断的时间。由于很多的传统培养方法或者其他检测方法时间较长，但是对于重症患者来说，我们更加需要应该在更短的时间内能够检测出来的方法。

第二，对于肺部感染而言，我们需要大力发展病原微生物检测，尤其是不明原因肺炎。重症且患有基础疾病的人群感染后病情发展迅速，这个情况下我们需要更快明确是什么病原体，这样进行针对性治疗的效果才会更好，提高治疗的成功率。

第三，特别强调，不是所有的医疗机构都具备开展病原微生物的检测资质合能级，尤其是核酸检测。在病原微生物检测中，一定要符合国家对病原微生物检测的实验室标准。如果采用PCR方法检测病毒，尤其是呼吸道病毒的话，除了PCR实验室检测的标准以外，还需要生物安全两级和对呼吸道病毒检测实验室的通风设备等要求，这样确保实验室的安全，是整个检测的前提。如果在实验室检测不安全的情况下，会造成实验室人员感染，造成实验室作为一个传播源的重要发源地。最近我们国家也在进行在未来实验室检测的能级提升和标准化建设的相关的顶层设计方案研究，我想这也很重要。所以大家应该能够理解到病原学诊断对于呼吸道感染重要性，我们要坚持这一点。

王一民：从您刚才介绍的我们对于疾病的认识来说，我想提两个小问题。第一个问题是关于细胞因子风暴的概念，曾经有学者探讨过，说想把这次新冠肺炎简单化理解，第一种观点是他发现新冠肺炎更像是病毒引起的脓毒症（sepsis），一般来说可能是脓毒症细菌引起脓毒症较多或者关注的较多，他的证据是他发现SOFA评分是一个评价新冠肺炎预后特别好的标志，另外他发现新冠肺炎的脓毒症证据是也存在很多类似于器官功能衰竭的早期风险的评估，包括很多炎症因子暴露的情况，所以他不想提出炎症因子的概念，他觉得用脓毒症就能解释这个问题。第二种观点，更像是呼吸医生的观点，我们发现新冠肺炎就是引起ARDS的一种肺炎，用严重的缺氧是否就能解释病人的全貌以及器官衰竭。您如何看待这两种观点？

瞿介明：目前这两种学术观点可能不能确切的说哪方一定对或错，他可能是从不同病人的人群中分析，即普通型、重症和危重症。如果他更多的是从危重症的角度分析，病人多功能衰退，用SOFA评分都能够比较好的判断预后等，所以从这个角度来讲，更多的是适合危重症病人。但是我们不要忘了，这次的新冠病毒感染有相当多的病人发生了肺炎，普通型可能具有自限性，部分是重症，重症里面也相当多的比例好转，但是有一部分重症病人发展成为了危重症。我们现在还没有非常权威的数据，但是从目前的数据来看，只是说普通型病人有10%左右的病人发展成为重症，重症里面有一定的比例发展成为危重症，是这样一个概念。所以从疾病的发生过程来看，我们觉得开始肯定是病毒首先侵犯了呼吸道，从上呼吸道到下呼吸道，当然现在有些研究表面肠道里面也有作用的靶位，消化道也可以同时感染，但事实上主要还是在呼吸道，尽管呼吸道和消化道在胎儿形成过程中都属于中胚层发育得来，有可能里面有很多同源的，所以比如病毒性感染的普通感冒会存在胃肠性感冒，可能存在这个关系，但总体上我们看到的绝大部分还是上呼吸道感染后发展成为肺炎，之后一部分发展成为重症，一部分成为危重症，还有相当多的病人好转。因此，还是要从肺炎普通型到重症到危重症这样的过程来看待这个问题。

如果从这个问题来看，我想我们应该两部分兼顾，不是单纯的呼吸医生认为这就是一个肺炎，肺炎以后变成ARDS，然后我们针对肺这一方面局部，但是到了危重症或者重症向危重症发展，可能相当多的病人的比例是病毒血症，不但在肺，同样到了血液、肝脏、肾脏、骨髓或者其他的组织中，现在还没有看到脑部相关的报告。病毒到一个地方复制，病毒没有清除，同样会由它所触发的细胞因子炎症风暴影响相关脏器，所以会出现多功能脏器衰竭等。这种情况下如果只从肺的局部的ARDS的角度进行治疗，显然不够。而对于相当多的病人是普通型或者一般的重症病人，可能就是通常意义上的肺炎。对于流感而言，大部分病人没有发展成为肺炎，但是发展成为肺炎以后引起的问题，特别是有基础疾病的病人也有很多发展成为重症、出现病毒血症，有很多的研究都证实。所以我个人认为应该把这两方面在临床诊断治疗中，特别是在治疗的综合考虑中，两部分兼顾才比较完整。

王一民：是的，就像瞿院长最后说的，这可能会决定于我们未来的治疗策略有所不同。认为是病毒血症或者脓毒症，我们会非常关心抗病毒药物的使用，如果我们关注ARDS等器官衰竭，可能会在器官支持方面考虑很多办法，所以这两者结合一定是对重症或危重症病人很重要。还有一个小问题，您刚才也介绍了王福生院士发表在《柳叶刀》杂志的文章，这篇病理解剖似乎告诉我们这例死亡病人几乎类似于弥漫性肺跑损伤（DAD）的情况，而我们现在看到刘良教授发布的病理尸检的结果，包括之前钟南山院士提前透露给我们的信息，都告诉我们病理中在肺脏看到很多大量的黏液形成。从这种病理上的认识会影响到未来第七版甚至第八版治疗方案中的一些治疗策略的变化吗？

瞿介明：尸体解剖、病理研究非常重要，对于我们认识疾病中作为极其关键的一方面，所以在西方国家对于一些不明原因的死亡，法律规定要进行尸体解剖。我国在这次新冠肺炎中已经开始做这方面的工作了，我想对于我们认识新冠肺炎肯定有很大的帮助。不同尸体解剖的结果，有共性的地方，也可能有不完全一样的地方。因为每个病人疾病的发生发展过程、治疗情况、病情演变的过程可能不尽相同，但是我们现在做的都是尸体解剖，就是同一个终点，死亡后的病理学的改变，所以我们可能在中间要观察两方面。第一，不管哪个研究报告，要找到病理解剖中的共性。现在叫做病因探查团队，我对他们特别尊重，这些病理科的专家、病理解剖的专家非常投入，而且很不容易，很辛苦。病理解剖结果给我们认识新冠肺炎可以提供更加系统全面的从疾病的发生、发展、病因这样本质的角度更深了解，尤其我觉得病理解剖中更多寻找共性的这些改变和特征很重要。但是我们不要忘记，因为这些尸解都是终点的，所以会有个性的不同。我认为由于个性不同，应该要分类研判，这很重要，共性的特点可能未来对我们研究疾病、完善方案、提高危重症病人的救治成功率等方面会带来很大帮助。

第二，对于不同的个性的情况，我们要慎重对待。刚才提到肺脏的病理中发现有大量的黏液分泌，那么我们要寻找黏液分泌是导致肺泡填塞、气道阻塞，甚至形成气道黏液栓，使得机械通气不能发挥作用，我们要想办法阻断黏液栓的形成，这样会大大的改善通气效率，为这些病人的救治成功提供一个新思路。因此，我认为我们要共同寻找共性的地方，而非共性的发现我们要慎重。

王一民：有关血浆疗法，在给病人输注恢复期血浆的时候，会给这样的血浆进行哪些检测？包括新冠抗体的检测，我想一定会有。您刚才也提到，如果有高滴度的带有新冠病毒抗体的免疫球蛋白，也许是更好的一个方案。对于恢复期血浆，大家现在非常关心是否进行了抗体的检测，抗体检测的水平大概是什么情况？有什么差异？

瞿介明：首先，恢复期病人的血浆，对于供浆者而言，有相应的一系列的条件，与平时供浆的条件基本相似，没有什么特别的地方。这些供浆者都要检测相关的病毒，包括乙肝病毒等一系列传染病病毒。输注的病人也要检测血液中是否有新冠病毒，如果他的血液里面有，再输注进去也是不安全的。所以通过生物技术把血液中可能存在的有害成分灭活，甚至把它滤掉，这也是属于采集血浆的时候要做到的事情。如果血浆未能达标，不能使用。我认为总体原则必须按照上述标准进行，有这样一个前提后，要判断采集的恢复期血浆对病人是否有效，要测定中和抗体的滴度，理论上来讲，目前至少要有滴度的增高，进行倍比稀释，例如1：160、1：320、1：640，如果滴度越高，可能治疗效果越好。但是至少要设定一个最基本的基线，一般设置1：160以上滴度的情况下，可能对病人有效。所以要有一个基本的要求，而不是采集血浆后不测定滴度就给病人使用，如果这是一个新冠肺炎恢复期的患者，但是他所献血浆滴度没有达到滴度水平，事实上不能作为候选血浆，不能给病人进行血浆治疗，所以这两方面都要兼顾。

王一民：好的，谢谢您。下面还是关于血浆的一个问题，在设定其他的临床研究时，比如对于药物来说，设定好对照组，但是如果是恢复期血浆的研究对照，也是设定其他的血浆吗？如何对这样的研究去设定对照组，如何关注在临床实验中可能产生的不良事件？

瞿介明：到目前为止，包括我刚才提到的H1N1、SARS、MERS这些研究的时候，都有文章报道恢复期血浆治疗，但是设置对照研究的文章比较少，或者是没有，因为确实非常困难。但是我们认为，如果不是做完全的对照研究，不一定做非常严格的RCT研究，因为血浆到底是恢复期血浆还是一般的血浆，很难做到真正的双盲RCT研究。如果有一个对照研究，是否能更好的评估血浆治疗效果合安全性，所以我们希望有这样一个研究，研究方案我们在完善推进中。现在因为进行恢复期血浆治疗的研究，有10例已经看到成功的苗头，所以在扩大血浆疗法没什么问题。我们是这样考虑的，基础治疗不变，两组都有抗病毒治疗和其他治疗，就像瑞德西韦一样。刚才我讲到了瑞德西韦是一项Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，事实上我们也不清楚病人是否使用的是瑞德西韦，因为安慰剂制作成与瑞德西韦药物完全一样，只有统计或者揭盲以后才知道病人用的是哪种药物。但是我们要知道，两组的基础治疗一样，包括病人需要的一系列的相关的支持治疗、抗病毒治疗等，这种情况下对于伦理而言是可行的。因此，我们要非常严格的执行，但做不到双盲，但是基础治疗这两组是匹配的，也就是说这个病人我不用给他恢复期血浆输注，另外一个病人用普通的血浆，两组的其他治疗是一样的，这样病人的安全是有保障的，这个实验就能够比较好地完成。

王一民：好，谢谢瞿院长。还有一个关于治疗的问题，您提到了托珠单抗，托珠单抗主要针对白介素6，您列举了这次新冠肺炎的炎症因子的监测，其实有很多的炎症因子都会发生变化。目前除了已经在研究的针对白介素6受体的单抗，还有其他正在设计或者期待的其他类型的针对炎症因子的药物吗？比如哪怕就是激素广谱的针对炎症因子这样的药物，您怎么看？

瞿介明：从目前来看，首先，前期我个人觉得大家的精力都是较多的放在救治病人上面，这是非常必要的。但同时对于新冠肺炎，尤其是新发的呼吸道重大传染病，我们还是因为从知甚少，逐渐对它有所了解，然后比较全面的了解，有这样一个过程。那么研究也是一样，前段时间很多人反对研究，说你们都去做研究、发论文，会不会影响救治病人，我认为两者应该统筹兼顾好，救治病人是最重要的。不管是临床研究，还是对新冠肺炎本质的研究，比如对病毒的研究、认识，对发病的病理生理的过程的研究，还是其他研究，包括细胞因子炎症风暴研究，本质上都是为了我们能够更好地提供给病人新的救治方法，提高救治成功率服务的。所以但凡是为了病人诊治的科学问题出发、提高救治成功率出发的临床研究或者相关研究，我们还是应该积极鼓励，否则永远对这个疾病没有认识，无法真正能够达到改善提高这些病人的治疗成功率。这是我的个人观点。

第二，我觉得这几年我们呼吸与危重症医学科在钟南山院士、王辰院士以及全国同道的共同努力下，我们学科的建设，从整体规划建设、标准化的建设、人才梯队的建设，包括诊治能力的提升、对重症病人救治能力的提升、整个队伍的建设、PCCM专科医生的培训等这一系列系统的设计，很好的为我们作为呼吸与危重症医学科专家、同仁在这次抗击疫情中发挥重要的主力军的作用，所以我们要充分看到了这样的效果。与此同时，呼吸与危重症医学科的同仁们要在积极救治病人的同时，就科学问题、疾病的本源、发生发展的过程进行相关的探究。唯有这样，才能够真正提升我们未来的学科发展核心竞争力。

第三，回到大家特别关心的问题上，我们看到的这些本质的问题很多是到了重症或者重症发展成危重症过程中的现象。我觉得这个现象对我们了解如何转变为重症、如何从重症发展成危重症很有帮助。所以对于炎症细胞因子风暴的探究，不能只局限于现在这一个层面的了解，我觉得还要做更深入的了解。因为就像您提到的，有些药物单抗可能只针对一个靶位，比如白介素6受体只作用于这一个部位，但是如果我们使用了托珠单抗非常好，那它可能作为一个主要的药物单抗，现在由于研究的量还比较小，只是十几例病人，如果扩大研究后能回答这个问题，说明这个药物可能解决了相当多的问题了。如果在扩大的研究中发现并没有我们想象的那么好，一定除了白介素6以外，还有其他因素存在，所以我认为我们不能就满足于目前看到了白介素6这个现象后，就觉得已经完成任务了，事实上还有很长的路要等着我们进一步研究。至于激素方面，从现在已经发表的文章，包括现在武汉、上海等同道正在总结的数据来看，激素作为一个广谱的药物来说，从目前有限的样本量，我们大概在五六百例病人中没有发现激素对重症或危重症病人病情的演变发展、预后等有明显改善的效果，当然样本量增加以后的结果如何目前还不知道。所以在另一方面就回答了您刚才提到的问题，从广谱的角度来说，未必是能够真正撒一个网捕所有的鱼，其实不一定是这样的诊治思路，也不等于对所有的病毒性肺炎都有效。2003年SARS的时候，使用激素在某种程度上有不少的病人得益，研究结果也显示如此。但是我们看到这次新冠肺炎的结果，从现在发表的文章中没有肯定激素的使用会使病人得益，所以还有很多未知值得我们去研究。

王一民：谢谢瞿院长。正如瞿院长所说，我听到了呼吸与危重症医学人在这次战役中的三个担当，我们是临床救治的一线担当；我们是开展甚至是这次救治团队中能够起到领军人和主力军的担当；还有我们在未来和现在的临床研究中的担当。所以我们相信呼吸与危重症医学科的同道们一定能在未来作出更多的贡献。最后能否麻烦您鼓励一下大家，再总结一下今天的内容，谢谢。

瞿介明：好的，谢谢。我今天特别高兴和王一民医生一起在呼吸界平台与大家进行互动交流，尤其是把最近大家比较关心的热点问题，从我个人的角度同大家分享。我特别希望未来像这样在平台上交流的机会越来越多，包括有专业的直播、科普的直播等方面与大家共享知识。我想很重要的一点就是我们要带着从一线的情况、一线的科学问题、一线的临床救治的实际问题、一线的需求出发，这样会让呼吸与危重症医学科的同仁们能够更好地把握对新冠肺炎疫情的大方向，同样也能把握我们学科未来发展的大方向。

总而言之，希望呼吸与危重症医学科的同仁们，把我们未来的建设能够在呼吸疾病的诊治能力方面得到极大提升，尤其是危害人民群众严重的呼吸疾病的诊治水平以及对危重症救治能力的提升，我们回答临床关键问题、科学问题、需求问题和临床基础研究的能力都能不断提升，成为我们国内医学界的中流砥柱的一个强学科。所以我们也希望大家共同努力，从这次抗击新冠肺炎疫情中，从我们自身做起，从现在做起，在原有的基础上，我们能够发展得更好，取得更大的成绩，能够站上更高的台阶。

最后，从这次疫情出现以后，不管是在武汉一线还是在各个省市一线参与疾病的发现、诊治，还是到定点医院、到武汉、到湖北等地驰援的所有呼吸与危重症医学科的同仁们，以及所有的医生、护士、参与科学研究的所有研究人员，我想借此机会对你们表示衷心的感谢和崇高的敬意，感谢你们的付出，同时我们有信心打赢这场防疫战，也期待我们胜利的日子的重逢！谢谢！