【掌健识】鼻子里也会长“黑瘤”？——鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤
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恶性黑色素瘤被称作是“癌中之王”，简称恶黑，约占人体全部恶性肿瘤的1%。我国以肢端和黏膜亚型为主，美国则以皮肤亚型为主。黏膜型黑色素瘤在我国人群中发病比例高，黏膜型黑色素瘤诊疗难度高，预后差，来源于鼻腔、鼻窦、鼻咽、口腔、直肠及肛管、生殖道、食管、泌尿道等部位。头颈部黏膜黑色素瘤最常见，占所有黏膜恶黑的55%，而头颈部黏膜恶黑最常见的部位是鼻腔鼻窦，其次为口腔。鼻腔鼻窦恶黑容易出现淋巴和血行转移。病程中颈淋巴结转移率达20%，远处转移率达40%-50%，远处转移以肺、肝、脑转移多见，预后非常差。
鼻腔黏膜恶黑临床症状主要有单侧鼻塞、鼻出血，以及有或无色素的息肉。患者就诊时分期较高。鼻窦较鼻腔少见，仅20%来自鼻窦，以上颌窦好发，常侵犯眼眶、颅底而出现相应症状，如头痛、复视、眼球移位等。确诊主要依靠病理学诊断。
不一定，黏膜恶黑中的无黑色素型约占20%-25%，这也是容易首诊为鼻息肉的原因。部分患者以鼻塞、鼻出血就诊，手术后病理为恶性黑色素瘤。所以如果发生鼻部反复出血，请患者们尽快至医院就诊并行专科检查。
鼻腔鼻窦恶黑的治疗需要完善而强大的MDT团队：包括鼻科、头颈外科、放疗科、影像科、病理科、麻醉科等。对于手术可切除的患者，先手术，后行辅助治疗是主要的治疗方案，辅助治疗包括放疗，化疗，免疫治疗和靶向治疗等。
靶向治疗依赖于基因检测，指南中也推荐患者药物治疗前做基因检测，原因是恶性黑色素瘤存在几种基因突变，包括Braf，c-Kit和Nras，必须通过基因检测才能知道，特定患者的肿瘤是否存在这几种突变，目前针对特定的Braf和c-Kit突变，已有临床可使用的靶向治疗。但是值得注意的是黏膜恶黑的Braf，c-Kit突变概率较皮肤或者肢端型更低，约为10%。
另一种给恶黑患者带来希望的治疗是免疫治疗。目前研究最为成熟的是PD-1抗体，包括已经在国内上市的的K药（可瑞达），O药（欧迪沃），国产的特瑞普利，都为临床广泛使用。简单来说T细胞上的PD-1和癌细胞上的PDL-1相结合后会让癌细胞“隐身”而不被自身免疫系统发现，PD-1抗体通过阻断这种结合而防止癌细胞“隐身”，从而激发自身的免疫系统追杀肿瘤细胞，达到抑制肿瘤的目的。最新的临床试验显示，PD1抗体+CTLA4抗体联合使用，或者PD1抗体+LAG3抗体联合使用，有比单药更佳的治疗效果，然而不良反应会相应增加，临床上应根据每位患者的具体情况选用不同的治疗方案。最新在皮肤恶黑的研究表明，术前用免疫药物也对疾病结局有好处。
肿瘤突变负荷、患者的高矮胖瘦、是否吸烟等很多因素都被发现和免疫治疗的效果有关。但这些因素只能用来筛选接受免疫治疗的患者，难以进行干预，目前尚无法通过这些因素去改善免疫治疗的有效率。
黏膜恶黑尚未发现特殊的致病因素，也没有明确的预防方法。更多的科学家也在进一步研究可能的致病机制，以期给患者们带来可能的预防和治疗方案。疾病发现时的高分期，高龄，手术切缘阳性，肿瘤侵及范围大，都是黏膜恶黑的预后不良因素。
（图片源于网络）
供稿：上海市医学会耳鼻咽喉头颈外科专科分会
作者：宋小乐 赖玉婷 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
指导：余洪猛 上海市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组副组长
审核：殷善开 上海市医学会耳鼻咽喉头颈外科专科分会主任委员
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