【掌健识】宫颈癌什么时候才会被消除？

2008年，哈拉尔德·楚尔·豪森因“发现HPV是导致宫颈癌的病毒”荣获诺贝尔生理学或医学奖。使得宫颈癌病因的争论落下了最终帷幕。
1983年，楚尔·豪森教授在德国癌症研究中心的实验室发现了可致癌的HPV16型病毒。1年后他从患宫颈癌的病人身上克隆出了HPV16和18型病毒。随后在全世界各地百分之七十宫颈癌患者的切片中都发现了HPV16和18型病毒。从而开启了HPV疫苗研发时代。

图3 哈拉尔德·楚儿·豪森教授

图4  高危型HPV16和18型导致75%以上宫颈癌

2006年，全世界第一支HPV疫苗正式获准上市，一对昆士兰姐妹在澳大利亚昆士兰州的亚历山大医院接种了这支疫苗。而在这10年后的2016年，葛兰素史克公司生产的2价疫苗希瑞适才得到准入许可在中国上市，国内年龄为9-25岁的女性可以选择接种。与此同时，世界范围内被最广泛使用的HPV疫苗已经升级到了9价，一部分人选择从内地赴香港接种高价HPV疫苗，形成打疫苗、购物、游玩一条龙旅游服务。
2018年5月，WHO总干事谭德塞在第71届世界卫生大会上宣布了全球消除宫颈癌的行动号召，强调要凝聚全球意愿使消除宫颈癌的目标成为现实。2020年8月，WHO消除宫颈癌的全球战略在第73届世界卫生大会上被批准通过。同年11月，WHO 发布了包括中国在内的194个国家共同承诺的《加速消除子宫颈癌全球战略和2030年的阶段性目标》，即“90-70-90”三重干预目标：90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的成年女性至少在35岁和45岁接受2次高准确度子宫颈癌筛查，90%确诊子宫颈癌前病变或浸润癌的女性接受规范治疗或管理。

图5 第73届世界卫生大会（因疫情原因通过网络举行）

“消除”与“消灭”的含义不同，消除是指公共卫生问题的层面，而消灭一般指病原学的角度。WHO建议将宫颈癌作为公共卫生问题予以消除定义为发病率降低至4/10万以下。根据国际乳头瘤病毒协会的宣布，澳大利亚可能成为第一个消除宫颈癌的国家。澳大利亚2007年推行优化免疫接种计划，在计划的前两年，为12-26岁女性提供免费4价疫苗接种，2009年后，每年对固定年龄12-13岁女生提供免费接种，并对14-26岁女性提供追赶补种，2013年目标人群扩大到12-13岁男孩，对14-15男孩提供追赶接种。2009-2019年通过国民免费宫颈癌筛查结果显示，澳大利亚适龄女性HPV感染率下降92%，高级别宫颈内瘤变下降47%，宫颈癌下降17%。研究预测，得益于高HPV疫苗覆盖率，2028年，全澳宫癌颈发病率将降到4/10万以下。

图6 澳大利亚女学生接种HPV疫苗

从全世界的第一针HPV疫苗到中国内地的第一针，目前世界上第一个也是唯一一个能够有效预防癌症的疫苗足足迟到了10年。这10年背后，是宫颈癌已经成为中国女性第二高发癌症，中国发病率位居全球第二、发病人数占全球28%的残酷现实。

图7 我国引进9价HPV疫苗

鉴于我国宫颈癌发病率较高，国家卫健委会同相关部门对HPV疫苗给予高度关注和支持。目前国外生产的2、4、9价HPV疫苗在我国均获批上市。除进口疫苗外，2019年12月，国家药监局批准了首个国产2价HPV疫苗的上市申请。

HPV疫苗在我国目前尚未被纳入国家免疫规划，按照公民自费自愿原则接种。2020年，全国两会上已经有政协委员提议为我国9-14岁女孩免费接种HPV疫苗、将HPV疫苗接种纳入我国常规免疫规划。针对“两会”代表委员提出的“关于分步分期实施HPV疫苗的计划免疫，逐步提升适龄女性接种率”的建议，国家卫健委也作出了积极的回应：下一步将针对疫苗的疑似预防接种异常反应等相关情况加强监测，同时，推动试点先行，鼓励有条件的地区探索更灵活的疫苗接种筹资方式和接种政策，逐步推广HPV疫苗适龄人群免费接种，为国家制订相关政策提供经验。

图8 中国消除宫颈癌优化路径模型

国家癌症中心赵方辉教授团队近日发表了研究文章，为中国量身定制了一条通向消除宫颈癌目标的最优路径。这是一条结合了HPV疫苗接种、宫颈癌筛查乃至规范治疗，由多种策略交织而成的复合路径。其内容与我国两个“100年目标”战略不谋而合，如果中国从2021年开始（第1个“100年目标”）采取这种优化路径，预计到2047年（第2个“100年目标”前），可实现消除宫颈癌的目标。全面采纳该最优路径还可使中国在2021年到2100年，避免超过751万的宫颈癌病例和超过253万的宫颈癌死亡病例，节省约1000亿美元（$997.11亿）的经济支出。

2009年国庆假期播出了一档专访，白岩松采访当时的卫生部长陈竺。
白岩松提到，已故的前任卫生部部长陈敏章在去世前有个遗愿，希望中国穷困地区的新生儿，一出生都能注射到乙肝疫苗。陈竺回答，2005年我国乙肝疫苗已经实现了覆盖全国的免费接种，自豪地说：“可以把乙肝作为国病这顶帽子扔到太平洋里去！”

图9 时任卫生部长陈竺于访谈录中答“我国乙肝疫苗问题”

乙肝疫苗于上世纪80年代在中国上市，1992年纳入国家计划免疫，直到2005年才实现全民免费接种，这之间差了20余年。
“20年里有多少孩子因为打不上疫苗感染了肝炎？”
而如今，在谈到HPV疫苗时，这个追问依旧萦绕在我们心间。