总之，我们务必要警惕这两大“隐形杀手”！肾病治疗携手抗凝、调脂，成功的喜悦终将属于我们的肾病患者！
【掌健识】世界肾脏日：肾病患者的“抗凝与调脂”
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一、肾病“隐形杀手之一”——血栓
“医生，利伐沙班不是预防血栓的药吗，为什么开给我吃呢？我得的是肾病啊”门诊经常会碰到患者提出这样的疑问。那我们得从肾病的特点说起。肾病患者常表现为蛋白尿、低白蛋白血症，多数伴有眼睑、颜面部或下肢水肿。特别是肾病综合征患者，此类患者检验结果显示血白蛋白小于30g/L、24小时尿蛋白大于3.5g，易发生多种并发症，而血栓、栓塞就是其中的一种。
1、肾病患者易发生血栓的前因后果
肾病患者由于大量蛋白随尿液排出，血清白蛋白降低，有效循环血量降低导致血液浓缩；抗凝物质、纤溶酶原相对分子质量小，易从尿中丢失，而肝脏代偿合成的凝血因子和纤溶蛋白原相对分子量较大，不易从尿中排出；以及利尿剂、激素使用等因素，均可导致高凝状态而诱发血栓形成。当血白蛋白低于20g/L时发生静脉血栓的风险明显增加。以深静脉血栓、肾静脉血栓和肺栓塞多见，尤以肾静脉血栓最为常见。故建议肾病综合征、血浆白蛋白＜25g/L或存在其他高凝危险的患者使用低分子肝素抗凝治疗，血浆白蛋白＞25g/L建议抗血小板聚集药物双嘧达莫或阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷以及华法林预防性抗凝。
2、肾病患者的抗凝药物
临床上我们常用到的抗凝药物有低分子肝素、华法林、利伐沙班、达比加群酯等，根据患者的具体情况而选择不同的抗凝药或抗血小板药。我们通常用的低分子肝素有依诺肝素钠、那曲肝素钙，依据患者体重计算出低分子肝素的用量，以皮下注射的方式进行每日一次或两次的治疗。华法林因几乎完全通过肝脏代谢清除，故适应于所有的肾功能不全的患者，然而口服华法林需监测凝血指标国际标准化比值（INR）来调剂量，因此现实生活中患者因频繁血检验或难以使INR达标而拒绝服用此药物。对于肾脏功能已经减退的患者，此时抗凝药物的选择更为谨慎，不同的抗凝药需根据患者的年龄、病情轻重、血肌酐清除率来选择合适的剂量。比如依诺肝素钠，当肾小球滤过率＞30ml/min推荐不调剂量，15ml/min~30ml/min推荐预防剂量为2000IU，每日一次皮下注射，推荐治疗剂量100IU/kg,每日一次皮下注射。如利伐沙班用于预防静脉血栓栓塞症时，肾小球滤过率在30ml/min~90ml/min之间无需调剂量，而在小于30ml/min不建议使用；利伐沙班治疗静脉血栓栓塞症时，肾小球滤过率在50ml/min~90ml/min之间建议每日20mg剂量，在30ml/min~50ml/min之间建议每日15mg剂量，小于30ml/min同样不建议使用。如达比加群酯，在肾小球滤过率大于50ml/min的患者推荐剂量150mg，一天两次；在30ml/min~49ml/min之间建议每次110mg剂量，一天两次；肾小球滤过率小于29ml/min的患者禁用。故肾科医生在治疗患者肾病的同时，需结合肾功能合理得开具出抗凝药的剂量。对已发生血栓形成或血管栓塞者建议尽快去专科溶栓。
当患者肾功能达到终末期也就是老百姓说的尿毒症患者，他们规律性血液透析治疗时需要接受抗凝药物，以满足透析时长且不发生透析管路、滤器凝血。抗凝药治疗期间我们还要嘱咐患者观察有无出血现象，比如鼻出血、牙龈出血、皮肤新出现的瘀点瘀斑或者黑便等，定期门诊检查凝血六项指标，避免药物导致的出血。
因此治疗肾病的同时也常需要接受抗凝药物的治疗，目的是改善患者临床症状，预防血栓或治疗心血管疾病。血液透析患者是为了能顺利完成3~4小时的透析治疗而不发生凝血。
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肾病患者“隐形杀手之二”——高血脂
肾病患者通常口服的药物数量较多，不少患者出现胃肠道不良反应，因此他们会问到能否减少服药，特别是降血脂药，非吃不可吗？
首先我们来了解一下什么是高脂血症，高脂血症通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，也包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各种血脂异常。低蛋白血症促使肝脏合成脂类增加，而脂类分解减少，故我国慢性肾脏病患者中，血脂异常的概率显著高于普通人群。升高的血脂成分和异常的脂质成分可导致肾小球硬化和肾间质纤维化，是促进慢性肾脏病进展的重要因素，也是介导慢性肾脏病患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。
肾病伴有高血脂的患者应从生活方式开始调整，需积极进行饮食预防，比如进食少油、少盐、少糖、优质低蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物；戒烟戒酒，养成良好的生活习惯；每周进行慢跑、快走等中强度的体力运动，增强体育锻炼，控制好体重。所谓“管住嘴，迈开腿”，维持健康的体重（BMI 18.5~23.9kg/m2）有利于血脂的控制。
患者可能把关注度放到了血浆总胆固醇及甘油三酯上，而忽略了低密度脂蛋白胆固醇的重要性。这个“坏胆固醇”是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要致病因素，是指南推荐需要干预的首要目标。中、高危患者推荐低密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmol/L。
生活方式积极调整往往不能达到降脂目标，患者同时仍需服用降血脂药物。
降低高胆固醇代表药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。
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他汀类药如阿托伐他汀，主要降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，也能一定程度上降低甘油三酯。他汀类药物除了调血脂的功能，还可对抗动脉粥样硬化、稳定斑块。阿托伐他汀常推荐剂量从10mg开始，对于合并高血压、糖尿病以及血脂超标过多者可以从20mg开始，最大剂量为每日80mg。一般服药4周后可依据复查血脂的结果调整口服剂量。用药期间需定期检查肝功能，如转氨酶升高特别是超过正常值3倍则要求停药；也有极少数患者出现肌肉酸痛，这时需要抽血化验肌酸激酶，警惕横纹肌溶解症的发生，一经确诊必须停药。
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抑制胆固醇吸收药物如依折麦布，可选择性的抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇的吸收。依折麦布推荐剂量每日10mg，其安全性和耐受性良好，少数患者有头晕、胰腺炎、便秘等消化道不良反应。轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者无需调整剂量。有研究显示依折麦布-他汀类药物联合使用可显著降低低密度脂蛋白胆固醇。
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PCSK9抑制剂，目前临床上有依洛尤单抗140 mg及阿利西尤单抗75 mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受性较好，最常见的副作用包括注射部位发痒和上呼吸道感染症状，能降低他汀类药物不耐受的患者以及家族性高胆固醇血症患者的低密度脂蛋白胆固醇水平，可显著降低平均低密度脂蛋白胆固醇水平达50%~70%。
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主要降低甘油三酯药物有贝特类、烟酸、深海鱼油Omega-3等。服用非诺贝特时有少数患者出现恶心、腹胀等消化道症状，偶见横纹肌溶解或一过性转氨酶升高，需要注意的是它可加强抗凝药物的作用，严重肾功能受损、透析患者禁用。还有些新型降血脂药物正在临床试验中，研究结果值得我们期待。
（图片来源于网络）
供稿：上海市医学会肾脏病专科分会
作者：汪 丽 海军军医大学第一附属医院
审核：汪年松 上海市医学会肾脏病专科分会主任委员
上海市医学会肾脏病专科分会成立于1980年，自2006年起，在每年的“世界肾脏日”期间，积极开展肾脏病防治知识的宣传活动，以科普讲座、健康咨询、线上互动、手册展板等多种形式，为肾脏病病友的生命健康护航。
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