【掌健识】世界肾脏日：肾性贫血的概述及治疗
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关于肾性贫血
肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin,EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。肾脏疾病合并的炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进等可加重肾性贫血的进展；并且，肾脏疾病患者也可合并营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血。因此，贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。贫血影响肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件和死亡的风险。
慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者贫血患病率显著高于普通人群，流行病学调查显示，非透析CKD患者总体贫血患病率28.5%-72.0%，并随着CKD进展而增加，透析患者贫血患病率高达91.6%-98.2%，肾移植1、3、6、12个月贫血患病率分别为84.3%、39.5%、26.2%和21.6%。因此，中国CKD患者贫血的防治任务十分艰巨。
从红细胞代谢的角度，肾脏疾病导致贫血的病因和发病机制包括：
红细胞生成减少：EPO生成不足、EPO活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素等；
红细胞破坏增加：尿毒症毒素、甲状旁腺功能亢进、红细胞脆性增加等；
红细胞丢失增加：透析失血、化验失血等。
Q1
肾性贫血治疗目的？
肾性贫血治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。肾性贫血治疗涉及红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents,ESAs）、铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用ESAs补充EPO，或者通过低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors,HIF-PHI）调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键。治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素。治疗前和治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。ESAs/HIF-PHI治疗过程中，应依据血红蛋白（hemoglobin,Hb）变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。
Q2
肾性贫血治疗的Hb靶目标？
肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110g/L，但不超过130g/L。肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：血清铁蛋白（serum ferritin,SF）＞100ug/L且转铁蛋白饱和度（transferrin saturation,TSAT）＞20%。肾性贫血患者，应维持SF200-500ug/L,TSAT20%-50%。
纠正绝对铁缺乏后Hb＜100g/L的患者，给予ESAs治疗；不建议Hb≥100g/L的非透析CKD患者开始ESAs治疗；尽量避免血液透析患者Hb＜90g/L时才开始使用ESAs治疗。根据CKD患者水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs初始治疗剂量。具体剂量：重组人EPO（recombinant human erythropoietin,rHuEPO）:每周50-150U/kg，分1-3次给药。达依泊汀α：0.45ug/kg，每1-2周给药1次。甲氧聚二醇重组人EPO（即CERA）：0.6ug/kg,每2-4周给药1次。ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10-20g/L；若每月增长速度＞20g/L，应减少ESAs剂量的25-50%。若每月Hb增长速度＜10g/L，应将ESAs的剂量每次增加20U/kg，每周3次。ESAs治疗期间，Hb达到115g/L时，应将ESAs剂量减少25%；Hb升高且接近130g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药；Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而不是停用ESAs，除非出现明显的严重不良反应。
HIF-PHI
HIF-PHI是一种新型治疗肾性贫血的小分子口服药物，通过抑制HIF脯氨酰羟化酶，稳定体内HIF水平，进而抑制HIF信号下游靶基因的转录和表达。HIF-PHI通过促进机体内源性生理浓度的EPO生成和受体表达，促进与铁代谢相关蛋白的表达，同时降低铁调素水平，综合调控机体促进红细胞的生成。患者Hb＜100g/L，可考虑给予HIF-PHI治疗，同时监测铁代谢状态，需要时联合铁剂治疗。
（图片来源于网络）
供稿：上海市医学会肾脏病专科分会
作者：李思倩 海军军医大学第一附属医院
审核：汪年松 上海市医学会肾脏病专科分会主任委员
上海市医学会肾脏病专科分会成立于1980年，自2006年起，在每年的“世界肾脏日”期间，积极开展肾脏病防治知识的宣传活动，以科普讲座、健康咨询、线上互动、手册展板等多种形式，为肾脏病病友的生命健康护航。
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