健康人体腹腔内约有50 mL液体，在肠曲间和肠道蠕动时起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体的大量积聚被称为腹水。引起腹水的原因众多，常见原因依次为癌性腹水、肝硬化腹水、结核性腹水，少见病因或原因不明的腹水占5.7%~10.3%^［1］。

甲状腺疾病引起腹水的发生率低，常常延迟诊断，使患者遭受大量的检查、检验，包括肝活体组织检查和腹腔探查手术。因此，认识甲状腺疾病与腹水的关系很有必要。当出现不明原因腹水时，需考虑甲状腺疾病。

一、甲状腺合成分泌的激素及其生物学作用

（一）甲状腺合成分泌的激素

甲状腺是人体内最大的内分泌腺，主要通过合成分泌和储存甲状腺激素在生长发育中发挥作用。甲状腺激素包括四碘甲腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4,又称甲状腺素）、游离三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）和极少的反式三碘甲腺原氨酸（reverse triiodothyronine，rT3）。T4和T3都具有生物活性，而rT3不具有甲状腺激素的生物活性。约80%的T4和T3是通过脱碘而降解的。当人体需要更多甲状腺激素时，T4脱碘转化为T3多于rT3；当人体不需要太多甲状腺激素时，T4脱碘转化为rT3多于T3。T3和rT3可继续在脱碘酶的催化下变为二碘、一碘或不含碘的甲腺原氨酸。约15％的T4和T3在肝细胞中与葡萄糖醛酸或硫酸结合，经胆汁外排。约5％的T4和T3在肝脏和肾脏中发生脱氨基和脱羧基作用，分别形成四碘甲腺醋酸和三碘甲腺醋酸，经尿外排。

（二）甲状腺激素的生物学作用

1. 促进胚胎生长发育：尤其是脑的生长发育，同时促进骨生长发育。

2. 调节新陈代谢：①促进能量代谢，增加基础代谢率；②对糖代谢表现出双向作用，一方面通过促进糖的肠吸收，促进糖原分解和糖异生使血糖升高，另一方面增加外周组织对糖的利用而使血糖降低；③在脂类代谢方面，甲状腺激素对脂肪分解和合成，以及胆固醇降解和合成具有促进作用，不过其对脂肪分解和胆固醇降解作用大于对脂肪的合成和胆固醇合成作用；④在蛋白质代谢中，甲状腺激素能促进肝、肾和肌肉蛋白质的合成。

3. 影响器官系统功能：①提高中枢神经系统的兴奋性；②可使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加；③促进消化道运动和消化腺的分泌；④增高肾小球滤过率，促进水排出，减少细胞外液量等作用。

由此可见，甲状腺素生物作用范围广泛，是维持机体功能活动的重要激素，其分泌过多或过少均会引起一系列复杂的临床表现^［2］。

二、引起腹水的甲状腺疾病

（一）甲状腺激素水平异常引起的疾病

1. 甲状腺功能减退症（以下简称甲减）：甲减是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。其病因包括①原发性甲减，常见于自身免疫损伤、甲状腺手术 、放射碘或放射治疗、抗甲状腺药物过量；②中枢性甲减，常见于垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤和产后大出血；③甲状腺激素抵抗综合征。其临床表现缺乏特异性，出现以下情况需考虑甲减可能：①疲乏、虚弱；②反应迟钝、记忆力和听力下降；③不明原因的水肿和体重增加；④怕冷；⑤甲状腺肿大而无甲亢表现；⑥血脂异常；⑦无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降。黏液性水肿的特点表现为颜面部和下肢的非凹陷性水肿，严重者可出现腹水、胸腔积液，甚至心包积液。甲减患者中腹水（黏液性腹水）的发生率约为3.75%^［3］。

黏液性腹水的发生机制包括:①影响黏多糖代谢。促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）刺激浆膜腔中腺苷酸活化酶活性，使透明质酸酶分泌增加。甲减患者的甲状腺激素水平低，透明质酸代谢障碍，黏多糖降解速度减慢，引起黏多糖、黏蛋白在组织中堆积。吸湿性的黏多糖渗至腹腔时则可引起腹水。②影响毛细血管通透性。甲减患者的毛细血管基底膜增厚，血管通透性增加，使富含蛋白质的液体渗至血管外，导致腹水形成，而应用甲状腺素治疗后毛细血管通透性可恢复正常。③影响淋巴液回流。过多的透明质酸-白蛋白复合物阻止了淋巴液回流，使淋巴液重吸收减少。④引起器官损伤。黏多糖积聚于肝脏致肝功能受损, 出现低蛋白血症, 可出现腹水；黏多糖沉积于心脏，引起心功能不全可加重腹水形成；有效血容量不足，肾小球滤过功能降低，出现肾功能异常；同时肾小管浓缩和稀释功能受损，重吸收和分泌功能异常，临床表现为水排泄障碍，尿量减少，可引起腹水形成^［4］。

黏液性腹水的特点：①腹水蛋白质含量>25 g/L；②血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）常>11 g/L，但也有报道≤11 g/L者，因该研究样本量小，目前尚无定论；③腹水细胞数无异常, 以淋巴细胞为主；④对利尿剂治疗不敏感，而对甲状腺激素治疗反应迅速。若患者腹水符合上述特点，需考虑黏液性腹水可能，应及时完善甲状腺功能检查。如排除其他腹水病因，患者有甲减症状，同时血清TSH增高、血清总甲状腺素(total thyroxine,TT4)和血清游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)降低，或血清TSH减低和（或）无异常、TT4和FT4降低，可考虑行诊断性甲状腺激素替代治疗，如腹水消失，则证明为甲减引起腹水。

黏液性腹水是少见但可治疗的疾病，予以甲状腺激素替代治疗是唯一有效的病因治疗方法。治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复至正常参考值范围内，经治疗后患者的腹水可完全消退。

2. 甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）：甲状腺毒症指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢的主要病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房颤动、肌无力、月经紊乱、闭经等应考虑甲亢可能。需完善甲状腺功能检查，若血清TT4、FT4增高，TSH降低，则提示甲亢，但应注意T3型甲亢仅有血清T3增高。

甲亢患者由于甲状腺激素水平高，代谢亢进，血液循环加速，心动过速，机体长期处于持续超负荷状态，易引起代谢性心脏肥大，随着病情的发展可导致心力衰竭。甲亢引起的腹水可能与其引起的充血性心力衰竭有关^［5］。甲亢引起心力衰竭产生的腹水特点与心力衰竭引起的腹水特点相同，一般为低蛋白的漏出液，SAAG>11 g/L。另有报道继发于甲状腺毒性心肌病的心力衰竭可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水的特征为腹水中甘油三酯＞110 mg/dL。成人乳糜性腹水的常见原因为恶性疾病、创伤或手术引起淋巴管破裂。而甲亢引起乳糜性腹水可能的机制为中心静脉压增高，毛细血管滤过率增高，导致腹腔淋巴液产生增多。中心静脉压增高，阻碍淋巴液回流，减少有效的侧支循环。经治疗甲亢和心力衰竭后，乳糜性腹水可在短时间内迅速消退^［6］。

（二）甲状腺细胞本身疾病

甲状腺癌是源于甲状腺滤泡上皮的肿瘤，按病理可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。①乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70%，常见于中青年女性，以21~40岁的女性患者最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。②滤泡状癌约占15%，多见于50岁左右的女性患者。此类型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。③未分化癌占为5%~10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3~6个月，1年存活率仅为5%~10%。④髓样癌少见，发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素，恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。甲状腺癌引起的腹水通常与其腹膜转移有关。文献报道在未分化甲状腺癌中，肠系膜或腹膜转移发生率约为13%^［7］。其临床表现包括甲状腺癌的原发症状、恶病质和腹水。腹水多为血性，SAAG<11 g/L，腹水的细胞学检查具有重要诊断价值。因此，当考虑腹水为恶性腹水时，应考虑甲状腺癌可能，需完善甲状腺彩色超声检查进行初筛。

（三）甲状腺影响或异位到其他器官引起的疾病

1. 卵巢甲状腺肿：卵巢甲状腺肿是一种罕见的单胚层高度特异性成熟型畸胎瘤。只有当肿瘤大部分(＞50% ) 或全部为甲状腺成分或肿瘤中甲状腺组织含量<50%但伴有甲亢症状(排除颈部甲状腺肿所致) 者才可诊断为卵巢甲状腺肿。文献报道卵巢甲状腺肿可合并腹水形成，其可能的机制包括①恶性肿瘤腹膜转移、肿瘤播散致淋巴管堵塞、低蛋白血症可引起腹水。②良性肿瘤引起腹水可能是因肿瘤本身通透性增加或盆腔肿瘤蒂部血管扭转或受压；腹膜炎症刺激、肿瘤压迫导致淋巴管阻塞、腹膜间质水肿和通透性增加，致使腹膜渗出增加而形成腹水；下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱导致腹水形成。腹水以漏出液较多见，多为浆液性黄色透明，少数呈乳糜状或淡血性。治疗主要针对卵巢甲状腺肿本身，如手术切除，肿瘤切除后腹水可自行消失^［8］。因此，腹水原因待查的女性患者，需完善妇科彩色超声或盆腔CT检查，排除妇科疾病，如卵巢甲状腺肿。

2. 自身免疫病：自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）合并其他免疫性疾病时可出现腹水。当AITD伴有蛋白尿时称为AITD相关肾病，多表现为轻度蛋白尿，极少患者可出现肾病综合征，此时可因低蛋白血症引起腹水^［9］。其临床表现与肾脏病理类型有关，最常见的为膜性肾病，少数为系膜增殖性肾炎、局灶硬化性肾小球肾炎^［9］。以治疗原发病AITD为主，辅以糖皮质激素和免疫抑制剂，治疗效果较好^［9］。因此，临床上遇到肾病综合征患者对糖皮质激素治疗效果欠佳时，应考虑可能由其他病因所致，宜进一步完善病史询问、体格检查和相关检查，以明确诊断，减少误诊。AITD合并自身免疫性肝炎时，亦可因自身免疫性肝病而出现腹水^［10］。

三、小结

甲状腺疾病相关腹水相对少见，临床上容易被忽略而引起误诊或漏诊。因此，当遇到腹水原因待查患者，排除了心源性、肾源性和肝源性腹水，腹腔恶性肿瘤，感染等常见病因或久治不愈时，需拓宽思路，从整合医学的角度考虑问题，详细询问病史、症状和完善体格检查，综合分析，进一步完善相关检查，注意甲状腺疾病引起腹水可能，及时完善甲状腺相关检查，如甲状腺功能、甲状腺彩色超声等，以早期明确诊断。

审核：张晨