近年来我国自主制定发布的消化内科临床实践指南或共识的数量和质量均有所提升，但与国外的优秀指南相比还有不小的差距，如制定小组成员中缺少方法学的专家，文献检索不够规范，未列出检索策略，没有证据分级的概要表，也没有如何从证据到推荐意见的支持推荐意见形成的决策表，以及未说明专家共识达成的方法等。需要全体指南或共识制定者增强意识，继续提高指南或共识的科学性、严谨性和实用性，并关注指南的推广和应用。

我国临床医师对临床实践指南或共识在临床实践中应用重要性的认识正逐年提高。临床实践指南或共识中对于疾病诊治的推荐意见常是各级医院临床医师诊治患者的重要依据，因此，其质量水平的高低、是否有科学性和实用性，会对患者的诊治效果产生重要影响。近年来，我国临床实践指南或共识的数量迅速增加，但学术质量参差不齐^[1]。为推动符合我国临床实践的高质量临床实践指南或共识的推广和应用，更好地满足临床的实际需求，复旦大学循证医学中心受国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心委托，制定了中国临床实践指南评价体系(AGREE-China，2017版)^[2]，并采用此标准对2013年至2018年间我国消化内科的临床实践指南或共识进行评价^[3]，旨在将质量较好的指南或共识推荐给各级医院临床医师用于指导患者的诊治决策。现根据本次评价的结果，对我国消化内科临床实践指南或共识的现状进行总结和思考。

一、现状分析

自2013年以来，我国消化内科指南或共识的发布数量逐年上升，其中90%由专业学会、协会、卫生监管单位等权威机构组织制定发布。共纳入符合入选标准的消化内科临床实践指南或共识74篇，其中以胃肠和肝病相关指南或共识居多。评价结果显示，我国消化内科临床实践指南或共识总体质量尚好，"好的"(>60.0分，占24%)和"较好的"(40.0～59.9分，占42%)共占66%，但其中高分者极少(>80.0分者占4%，>90.0分者缺如)。这些指南或共识主要在科学性或严谨性方面尚有欠缺，如制定小组成员中缺少方法学专家，文献检索不够规范，未列出检索策略，没有证据分级的概要表，没有如何从证据到推荐意见的支持推荐意见形成的决策表，以及未说明专家共识达成的方法等。另外，发表的指南或共识大多数没有提到更新计划和利益冲突声明^[3]。

二、思考和建议

为进一步提高指南或共识的科学性，整理以下建议供参考。

1．成立指南制定小组

指南或共识制定小组成员必须加强学习指南或共识制定标准，例如WHO、国际指南联盟、英国国家临床优化研究所都发表了指南或共识制定的规范流程。在发布指南或共识前，小组成员必须加强学习指南或共识的制定标准，遵循卫生保健指南报告条目(reporting items for practice guideline in healthcare, RIGHT)^[4]。

2．根据国际标准制定指南

指南或共识的制定应该由各个专业委员会牵头组织，根据临床需要制定临床实践诊疗指南或共识，成立包括方法学专家在内的多学科指南或共识制定小组，用参与者/患者、干预措施、对照和结局(participant/patient, intervention,control, outcome, PICO)组成的临床问题，制定检索策略，全面、准确地检索相关文献，寻找证据体，用建议评估、发展和评价的分级(grading of recommendations,assessment, development and evaluation，GRADE)系统^[5]评价证据质量，提出推荐意见。中华医学会系列杂志发表的由专业委员会牵头组织制定的指南或共识质量较好，且近两年发表的指南或共识质量明显提高。如《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》^[6]和《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》^[7]都发表于2017年，其方法学上均按照指南或共识制定的国际标准，运用循证医学的PICO原则由消化学会的相关专家起草，并对共识意见的形成过程作了非常详细的描述。

3．注重指南或共识中对安全性和有效性的评价

为使指南或共识应用者更好地了解推荐的诊疗措施的效果，在AGREE-China(2017版)^[2]中增加了有效性和安全性两个项目。我国大部分消化临床实践指南或共识中虽然提到了疗效和不良反应，但是缺少具体的数据^[4]。因此，指南或共识中需列出针对同一临床问题的不同备选方案的具体内容，以及有具体数据支持的针对不同方案的效果和不良反应的客观评价，以便临床医师在不同情况下进行选择。

4．指南或共识制定中领导者的关键作用

中国的临床实践指南或共识应用对象主要是中国人，因此，在AGREE-China(2017版)中增加了关注国内高质量研究证据的条目，并将其纳入系统评价的条目。本次评价中，有1/3的作者参加了对自己制定的指南或共识的评价，这些作者大多是学科带头人，通过本次评价，他们对指南或共识制定的标准和不足之处有了进一步了解，这对今后该领域指南或共识的制定有了质量保证。本次评价中都属于"好的"一类的2篇指南或共识^[8,9]在国内发表后，又分别发表于亚太胃肠病学会和亚太肝病学会的官方杂志^[10,11]，表明我国自主制定的临床实践指南或共识的水平稳步提高，并得到了国外同行的公认，与国际高水平指南或共识的差距逐步缩小。获得高分(>80.0分)的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》^[7]和《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》^[12]的科学性和可应用性均较好，为我国H.pylori感染和乙型肝炎的防治工作起到很大的推动作用。

三、总结

本次用于评价的AGREE-China(2017版)是在国际通用的评价标准基础上结合我国国情研制产生的，以保证指南或共识的科学性和可行性，但是这只是保证指南或共识制定规范化和质量的最低标准，尚需不断更新和完善^[13]。例如目前我国的指南或共识很少提到指南或共识的更新计划，也没有利益冲突的声明，因此本次评价给予这两方面的权重较小。总之，虽然近年来我国自主制定发布的消化内科临床实践指南或共识的数量和质量均有所提升，但与国外的优秀指南或共识相比还有不小的差距，需要全体指南或共识制定者增强意识，继续提高指南或共识的科学性和严谨性。相信随着我国临床研究数量和质量的增长和指南或共识流程的规范化，一定能够制定出更适合国人的诊疗指南或共识，并得到国际同行的认同和使用。

高质量的指南或共识发布后，其在广大医务人员和患者中的推广和应用是需要思考的另一个问题。对于不同的患者，切不可照搬指南或共识条目，要根据他们的意愿和文化、经济情况进行综合考虑后才能应用指南或共识的推荐意见。应用指南或共识时，要用患者能够理解的语言解释给他们听，以增强其依从性。了解指南或共识发布后的实施情况及其对医务人员的医疗行为和患者诊治效果的影响，研究影响指南或共识推广和实施的各种因素，缩小指南或共识发表与实施之间的差距，在这些方面还有很多工作需要做。

   作者声明不存在利益冲突

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