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糖尿病最严重的并发症,已经不是过去的糖尿病酮症酸中毒与高渗昏迷,而是严重的糖尿病足溃疡。前者在现代医学的预防治疗下,发病率显著下降,死亡率已经非常低,而后者随着糖尿病人群的累积,患病人数越来越多,是糖尿病导致患者死亡的主要原因之一。

一旦患了严重的糖尿病足溃疡,不仅仅是生活质量低下,医疗费用高,还是预期寿命大大短,预防糖尿病足溃疡的发生就成为糖尿病患者的必修功课。

预防糖尿病足溃疡的发生,除了控制血糖,预防微血管并发症,还需要患者对足部保健有足够正确的一系列操作。

糖尿病患者足部保健

从知晓罹患糖尿病那一刻起,首先是想方设法,避免一切导致足部损伤的因素,哪怕没有血管神经并发症,糖尿病患者足部损伤后都容易感染。

避免足部损伤,首先是减少意外伤害,如切割伤、刺伤和压伤,一旦发生,需要紧急就医,其次是日常生活中的点点滴滴,只要按照如下这些内容,养成良好的生活习惯,发生糖尿病足溃疡的风险去掉了90%以上。

  1. 不光脚走路,任何环境行走,即使在家中,海边沙滩,都建议穿鞋子走路,因为一些小的损伤,甚至大的损伤,糖尿病患者感觉不出疼痛;

  2. 合理运动,不增加溃疡相关风险,过度运动,运动姿势对足某个部位特别受压或摩擦都会增加足部受伤的风险;

  3. 鞋袜适中,袜子无硬结,每日更换,确保干燥,防止潮湿导致真菌感染,防止袜子硬结磨损足部皮肤;同时穿宽头鞋子(见图1),大小以在鞋子穿好后,患者本人能够用食指在鞋口,脚的四周正好划过,没有很明显的阻力;过大与过小的鞋子,都可能导致足部摩擦过度而造成损伤;

    图1 鞋子足够宽,不能对皮肤造成压迫

  4. 每次穿鞋前看与用手摸鞋里面,检查有否突出物,异物与鞋内衬不平整,及时清除导致足部损伤的硬结;

  5. 每天洗脚,水温保持在39度,不超过40度,每次泡脚时间不超过20分钟;洗脚后需要观察脚是否有表面损伤,颜色,肿胀;每次洗脚后必须擦干,尤其足趾缝间,保持干燥,预防真菌感染;

  6. 足部按摩,不能凭感觉确定按压力度,只能轻度接触到肌腱骨骼,不能大力按压,否则损伤肌腱骨骼,当时感觉不出来,后来发现已经晚了;

  7. 任何情况下,都不用接触性足取暖方法,如红外、电热毯、热水袋、保暖贴等,建议用改善环境温度如空调、整体供热;可以事先不太高温度的暖被子,患者睡到被子里即拿掉热源如热水袋,关闭电热毯电源等;

  8. 发现足部有胼胝,不要自行去胼胝。国内没有足病师职业,可以去当地有糖尿病足溃疡治疗的地方,定期门诊修剪;

  9. 护肤润肤,糖尿病患者大多数足部乃至全身皮肤干燥,需要在洗脚后用润肤油或乳剂,维护皮肤的完整性与一定的润滑度,使皮肤不容易损伤;

  10. 合理剪趾甲,一般性趾甲修剪,以保留0.5~1毫米的边缘到趾甲与软组织结合部位(见图2);很多糖尿病患者有灰指甲,可以去皮肤科治疗,一般疗效并不好,有疗效的也容易复发,这种趾甲修剪,没有明显增厚前要求与健康直接一样,一旦趾甲明显增厚不规则,也是建议去有糖尿病足溃疡专科的医院定期门诊修剪。

    图2 趾甲修剪合适程度示意图

高风险生糖尿病足溃疡人群的干预

糖尿病患者本身脚有一定问题,如平底足、高足弓、锤状趾、踇外翻(见图3),由于行走时受力不均匀,造成局部受压于摩擦过度,容易发生足溃疡;其它还有行走或其它原因导致足部水泡等。实际上,当糖尿病患者有任何大血管、微血管问题,外周神经问题是,患者的足都是高风险足。

图3 足部一些常见畸形与容易发生溃疡部位

糖尿病患者,发现高风险生糖尿病足溃疡情况,需要作相应的处理。

  1. 到有足溃疡治疗专科去修除过厚的胼胝,由于这是过度受压与神经末梢功能不足引起,修剪过后,又会再长胼胝,所有需要定期修剪,同时寻找减压鞋,预防胼胝发生。不建议患者自行修剪胼胝,不容易修剪平整到位,容易出血感染;

  2. 只要发现足部有水泡,不管什么原因,应该立即马上去有足溃疡治疗专科处理,保护好水泡不感染,并给予合适的治疗;

  3. 到有足溃疡治疗专科去修剪过厚趾甲,嵌入趾甲,由于这种情况的根源没有解决,需要定期就诊修剪;考虑安全,不建议患者自行修建,非常容易导致感染而进一步导致足趾溃疡;

  4. 糖尿病患者足部真菌感染相当普遍,它是诱导糖尿病严重足溃疡的原因之一:干燥时它导致皮肤干裂,通过干裂的皮肤破损,引起严重的足部细菌感染;潮湿时,通过皮肤角质溶解,在轻微摩擦损伤情况下,就可能引起严重的足部细菌感染;首先保持足部干燥,包括足趾缝隙干燥,再润滑皮肤,减少导致细菌感染风险;局部甚至结合全身使用抗真菌药,合理治疗足部真菌感染,治愈后保持足部干燥,预防真菌感染复发;

  5. 当足部有畸形时,需要畸形矫正。有2种方案:佩戴护具,适合年老患者或临时使用,或不适合手术患者如高足弓、平底足。护具有非常多的类型,经典的如图4所示,可以是临时用,可以做出假肢类型,长期使用,具体需要咨询专科医生。

当拇外翻严重时,应该在糖尿病还不严重时进行手术矫正,轻度拇外翻,只需要穿适当宽松的鞋子,平时注意检查。

图4常见护具图示


高风险生糖尿病足溃疡患者的等级评估与相应处理措施

前面说到糖尿病患者各种生糖尿病足溃疡高风险情况,那么这些患者就应该根据以下表格,进行风险评估,然后去医院定期有医生作较全面检查。

表 糖尿病足溃疡风险程度评估与全面检查推荐频次

糖尿病患者,在药物帮助下,各方面保持健康生活,不仅不会生糖尿病足溃疡,影响生活质量,实际寿命也是与正常人一样的。

(图片源于网络)


供稿:上海市医学会糖尿病分会

执笔:上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科    汤正义


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