缪晓辉，《中华传染病杂志》前任总编辑，现任名誉总编辑，上海瑞慈医疗集团首席医疗官，第二军医大学长征医院教授、主任医师。长期从事感染性疾病和各种肝病的教学与科研工作，擅长疑难感染性疾病和肝病的诊治。曾获得国家发明专利1项和国家科技进步二等奖，发表学术论文近200篇，是我国《慢性乙型肝炎防治指南》第1版的主要执笔者之一。
引证本文：缪晓辉，裴彬，周璐靖. 核苷类药物抗乙型肝炎病毒治疗安全停药的预测指标[J]. 中华传染病杂志，2019，12（37）：707-710. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.12.002.
对核苷类药物抗乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）治疗后能否安全停药的问题提出一些看法：① 在乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者中，HBV DNA低于检测下限、丙氨酸转氨酶复常、HBeAg血清学转换；在HBeAg阴性CHB患者中，HBV DNA不可测、转氨酶复常,是停药的最基本条件。② 某些临床参数，如HBV感染途径、初始抗病毒治疗时的年龄和血液HBV DNA载量、HBV DNA达到不可测的时间、既往抗病毒用药情况等，停药时均可作为参考。③ 乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）消失伴或不伴血清学转换是停药的理想标准，但血清HBsAg水平与HBV复制和共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）不完全相关。④ 肝组织HBV cccDNA的消失代表HBV被清除，但因检测技术因素的限制，尚不能成为停药标准应用于临床。⑤ 血清HBV RNA有望成为监测抗病毒疗效和安全停药的新型生物标志物。
CHB慢性化的主要原因是宿主（患者）免疫耐受，缺乏主动或有效清除HBV的免疫机制或内在动力，这不仅是难治的关键因素，也是停药后易复发的主要原因。抗病毒治疗是否达到预期效果，是否可以与何时可以停药，必然成为医患共同关注的主要问题。
因此，核苷类药物［核苷（酸）类似物］抗病毒治疗后，需要有一套预测指标或体系，既可判断CHB是否已经治愈，又可判断停药后是否复发。前者可以避免过度治疗，减少医疗资源浪费，提高患者生命质量；后者可以避免不恰当停药带来的突发病情加重，提高用药安全性，确保患者持续获益。两个“判断”都有重要的临床意义，通俗而言，临床上需要两个预测：一是预测停药后可能复发；二是预测停药后不复发（“治愈”和“临床治愈”等）。
迄今有不少指标用来判断核苷类药物抗HBV治疗后是否可以停药，唯一可靠的标准是肝细胞核内HBV cccDNA的清除［1］。然而，受制于检测技术的瓶颈，尚无临床应用价值。治疗后HBsAg消失伴或不伴抗-HBs的出现，被称为“临床治愈”，但适用范围有限［2］。近年来，HBV RNA作为一种新型的HBV标志物，对其血清水平的动态监测，似乎有望成为核苷类药物治疗后病毒清除的监测指标和停药指标。目前，尚无稳定、可靠和普遍适用的停药标准。现对认知度比较高的现存“标准”谈一下看法。
我国学者制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》［3］（以下简称《指南》）对核苷类药物的疗程推荐如下：① 对于HBeAg阳性CHB，“建议总疗程至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少3年（每隔6个月复查1次）仍然保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发”。② 对于HBeAg阴性CHB，“建议治疗达到HBsAg消失，且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变者，可考虑停药”。
无论是作为临床医师业已积累的临床经验，还是已经发表的相关临床研究论文，均发现多个参数或因素对核苷类药物抗病毒治疗停药维持疗效或复发风险性有预测意义。
最近王贵强团队发表了《慢性乙型肝炎患者核苷（酸）类似物停药后复发预测因素meta分析》一文［4］。作者纳入了自2002年至2018年间发表的64项研究，分析了患者年龄、性别、HBV DNA水平及其动态变化，以及HBsAg水平、药物选择、病毒学应答所需时间和总疗程等因素与病毒学复发之间的相关性。分析结果显示：CHB患者的年龄、病毒学应答所需抗病毒治疗的时间、停药时HBsAg水平与核苷类药物停药后病毒学复发风险相关。需要特别摘录是：患者抗病毒治疗的基线年龄每增加1岁，病毒学复发风险相对升高4%；达到完全病毒学应答所需时间每延长1个月，病毒学复发风险平均相对增高13%。江建宁团队早在2011年就在《中华传染病杂志》发文报告了CHB患者达到治疗终点而停药后复发的相关因素［5］。结果表明，耐药复治、有乙型肝炎家族史、病毒学应答时间晚、停药时高水平HBsAg是停药后复发的主要因素。
这些临床研究结果，虽然量化程度不够、循证医学证据级别不高，但在目前没有公认可靠和实用的“标准化”标志物的情况下，根据国内外指南的推荐意见，运用这些临床经验和临床数据等，制订停药或维持治疗方案和判断停药风险是有重要价值的，能满足部分患者的临床需求。
值得一提的是，判定核苷类药物抗病毒治疗近期疗效的3个标志，即HBV DNA不可测、转氨酶复常、HBeAg阳性乙型肝炎发生HBeAg血清学转换，不仅是疗效判断的基本标准，更是拟停药的最基本要求。换言之，HBV基因仍然可测、HBeAg仍然阳性、排除了其他肝损伤因素之后转氨酶仍然异常，只要存在以上3种情形之一，就完全不应该考虑停药问题。也有罕见的例外情况，笔者在临床实践中发现数例患者HBeAg和抗-HBe长期共存，经过超过5年观察，并采用高灵敏度的HBV血清标志物检测试剂反复验证，HBeAg及抗-HBe一直同时阳性，迄今不明原因或机制，有必要进一步研究。有学者将HBsAg下降和阴转作为干扰素抗病毒治疗后的首要应答指标，而将HBV DNA“置于”次要地位，笔者认为很不合适。基因的有无，才是病原微生物是否存在的根本前提。何况HBsAg阳性与完整病毒基因组的存在并不完全相关。
在此介绍一下个人临床实践经验，供关注和参考（未发表论文）。高病毒载量（>1×107 IU/mL）CHB核苷类药物初治患者，在启动抗病毒治疗之后的前3个月，每个月病毒载量下降的速度和幅度，对预测疗效和耐药发生的可能，乃至预测未来停药后维持疗效可能有意义。
综上，临床医师可以从纷繁的临床资料中总结出一些有规律的现象或数据，来判断是否有停药可能，或停药后是否有复发的风险。以下几点可以作为判断的参考依据：① HBV的感染途径和年龄；② 初始抗病毒治疗时的血液HBV DNA载量；③ 初治时的年龄；④ 初治时肝纤维化的程度；⑤ 是否合并其他慢性肝病；⑥ 初治患者HBV DNA达到不可测的时间；⑦ 是否合并其他慢性疾病，尤其是恶性肿瘤和免疫功能低下的疾病，或者使用着免疫抑制剂；⑧ 既往抗病毒治疗用药情况，包括是否使用过低效高耐药的核苷类药物、是否发生过耐药以及挽救治疗的措施和效果；⑨ 患者的依从性。
1.HBV cccDNA：HBV cccDNA是HBV前基因组RNA复制的原始模板,它存在于宿主肝细胞核内，虽然在被感染肝细胞的每个细胞核内只有5～50个cccDNA拷贝，其半寿期在33～57 d［6］,但既往研究表明，在核苷类药物长期存在的情况下，肝细胞核内的cccDNA得不到肝细胞质内松弛环状DNA（relaxed circular DNA，rcDNA）补充，可以通过耗竭的方式最终消除［7］。根据阿德福韦酯治疗CHB患者1年后细胞内cccDNA含量的变化，推算出完全清除细胞内cccDNA大约需要14.6年，但这一结论并非来自可靠的数学模型。另外，这个所谓耗竭的时间后来并未得到新的研究数据补充，尤其是没有通过观察强效高耐药基因屏障的恩替卡韦和替诺福韦应用者的验证。
毫无争议，作为HBV的复制模板，只要肝细胞核内存在cccDNA，停药后病毒再复制就是必然的。肝活组织取材检测细胞核内HBV cccDNA，有难度也有风险，而HBV cccDNA在血液中的含量极低，几乎无法检测到。笔者团队对肝衰竭患者进行外周血cccDNA检测与对比研究发现，外周血中可检测到微量cccDNA，但与肝细胞核内的cccDNA含量不成比例［8］。PBMC是否可以作为检测样本，也一直有争议，多数研究者认为，PBMC的细胞核不支持cccDNA自身复制［9］。HBV cccDNA检测技术的不稳定和不成熟，使得该技术的临床应用成为瓶颈。几十年过去了，在检测技术的改良方面并没有取得实质性进展。很显然，当前无法将cccDNA作为核苷类药物停药的预测标志物。
2.HBsAg：在部分CHB抗病毒治疗患者中，HBsAg可以作为能否安全停药的标志物，HBsAg消失伴或不伴抗-HBs出现可作为“临床治愈”的标准。然而，这个“标准”的局限性很明显：① 多数CHB患者HBV基因组的S基因片段整合至人类染色体基因组，并可以持续合成和分泌HBsAg，即其转录和合成与cccDNA无关，与Dane颗粒无关，与病毒持续复制无关。研究显示，S基因在CHB患者基因组的整合率高达15%［10］！因此，HBsAg不能完全作为cccDNA的替代标志物。② 多数CHB患者抗病毒治疗后，病毒DNA很快达到不可测水平，并长期维持不可测，而血清HBsAg却长期处于高水平。
可见，无论是HBeAg阳性还是阴性的CHB患者，以HBsAg血清学转换作为唯一的“临床治愈”判断标准并不合适。可以推论，在部分CHB治疗人群中，虽然HBsAg持续阳性甚至含量较高，但是病毒已经被清除，若设定HBsAg消失为治疗终点，就会导致过度治疗。因此，仍需要寻求其他能够完全替代cccDNA的标志物。
3.HBV RNA：1996年，德国学者Kock等［11］在体外将PBMC与有感染性的HBV颗粒培养，结果发现在肝组织或原代肝细胞中可以测出cccDNA，而在PMBC中检测不到。作者进一步直接从HBV感染者血液中采集PBMC，却可以同时检测到HBV DNA和HBV RNA，但经过有丝分裂原处理后的PBMC只能检测到rcDNA。2006年，日本学者Rokuhara等［12］发现，可以从血清中检出HBV RNA，并提出其可以作为监测拉米夫定疗效的新型标志物。研究结果还证实，慢性HBV感染者血清中不仅存在Dane颗粒，还有一种含有HBV前基因组RNA（pregenomic RNA，pgRNA）的“病毒样”颗粒，在应用核苷类药物抗病毒治疗的患者中，血清HBV RNA水平能够反映肝细胞核内cccDNA的存在及转录活跃状态，该作者认为HBV pgRNA病毒颗粒可能是检测核苷类药物抗病毒治疗安全停药的潜在生物标志。
最近，我国学者鲁凤民、窦晓光、张文宏和王福生结合各自团队的研究结果，综述了血清HBV RNA检测在CHB患者中的临床意义［13］。文章指出：“在强效核苷及核苷酸类药物(NAs)抗病毒治疗时代，绝大部分CHB患者血清HBV DNA水平低于检测下限，但血清HBV DNA消失仅提示病毒的逆转录过程被有效抑制，并不能真实反映肝细胞内共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录活性状态。另一方面，部分经过长期治疗的患者肝组织cccDNA接近耗竭或残余静默，但因HBV DNA片段的整合，血清HBsAg仍持续阳性……血清HBV RNA为来自肝组织内cccDNA转录体，因未能有效地转换成rcDNA，转而以HBV RNA病毒样颗粒的方式释放进入血液循环。因此经NAs治疗后，血清HBV RNA能够定性反映肝组织内的cccDNA是否有转录活性。”
目前看来，HBV RNA是可信和可靠地反映肝细胞核内cccDNA的生物标志，也是最有前景的预测核苷类药物抗病毒治疗后安全停药的指标。但还有待深入研究。
现阶段，CHB患者应用核苷类药物抗病毒治疗，不仅需要继续强调选用强效、低耐药的“一线药物”，还需要继续强化长期用药的理念。核苷类药物应用于临床已经超过20年，接受核苷类药物长期治疗的患者数逐年增加。因此，除了CHB相关肝硬化患者以外，对于非进展期CHB患者，“长期”并不意味着终身，已经到了可以在部分人群尝试停药的时候了，但如何做到安全停药？“金标准”是什么？HBsAg血清学转换虽然是可靠的指标，但对于更多的HBsAg长期维持高水平的患者而言，仍需要综合判断后做出决定。现阶段是否可形成专家共识或指南呢？
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