【编者按】 

上海第一支援鄂医疗队的135位医务人员于1月25日大年初一接管了武汉市金银潭医院的两个病区。他们通过在一线抗击新型冠状病毒肺炎的实践，不断总结，之前介绍了异地医疗队感染控制的经验，今天带来了普通型和重型新型冠状病毒肺炎康复患者的流行病学和临床特征分析，以提高对该病的认识，有利于加强防控及促进早期诊断。本文全文已由上海市医学会主办的《上海医学》杂志在中国知网网络首发（http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1366.r.20200312.1254.004.html）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例由新型冠状病毒所致的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎）的患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。截至2020年3月4日24时，国家卫生健康委员会发布，全国累计报告确诊新冠肺炎80 566例，其中武汉累计确诊49 671例。2020年1月24日，上海市第一批援鄂医疗队率先抵汉，在武汉金银潭医院参加抗击新冠肺炎救治工作。本研究收集了在武汉金银潭医院住院治疗的463例普通型和重型新冠肺炎患者的临床资料，分析其临床特征，为新冠肺炎的防控及病情评估提供参考。

1　对象与方法

1.1  研究对象本研究经武汉市金银潭医院伦理审查委员会批准。收集2020年1月1日至2月6日武汉市金银潭医院集中收治、诊断为新冠肺炎的患者。

1.2　诊断标准按国家卫生健康委员会办公厅颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》为诊断标准。流行病学史：① 发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告地区的旅行史或居住史；② 发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③ 发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。临床表现：① 发热和（或）呼吸道症状；② 具有新冠肺炎影像学特征；③ 发病早期白细胞计数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。病原学证据：① 呼吸道标本或血液标本实时荧光PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。有流行病学史中的任何1条或无流行病学史，同时符合临床表现中任意2条，加上符合病原学证据1条可以确诊。

1.3　临床分型① 轻型为临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；② 普通型为具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；③ 重型为 符合下列任何一条：呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/min；静息状态下，脉搏氧饱和度（SpO₂）≤93%；动脉血氧分压(p_aO₂)/吸氧浓度(FiO₂) ≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kp_a）;④ 危重型为符合下列任何一条：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.4　方法收集所有研究对象的住院病史，回顾性分析其临床资料，包括性别、年龄、发病日期、首诊时间、确诊时间、入院时间、出院时间、职业、接触史、基础疾病、首发症状、体征、实验室检查、影像学资料和治疗情况等。采用额温枪（红外线测温仪）测量患者的体温，≥37.3℃定义为发热。由2名影像科医师共同读取入选患者X线胸片和CT，记录发病时肺部病灶类型，以及病灶肺叶分布特征等，并取得一致意见。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》^[2]进行流行病学调查，包括有无湖北及其周边地区旅行或居留史、是否接触确诊患者、是否有聚集性发病等。

1.5　统计学处理应用SPSS 25.0统计软件进行分析，未对缺失数据进行填补。连续变量以中位数（M）和第25,75百分位数(P₂₅,P₇₅) 表示。将分类变量表示为例数（n）和百分率或比（%）。正态分布计量资料行两独立样本t检验；方差不齐或非正态分布数据采用曼-惠特尼U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般情况自2020年1月1日至2020年2月6日武汉市金银潭医院康复出院新冠肺炎患者490例，剔除轻症型2例、危重型6例、信息不全者19例，共463例纳入分析，其中普通型282例，重型181例。463例患者中，男性244例，女性219例，男性略多于女性；年龄范围15～90岁，中位年龄51（43,60）岁，其中15～49岁208例，占44.92%，≥50岁255例，占55.08%，以中老年居多。重型组年龄为54(46，64)岁，显著大于普通型组的49(42，58)岁（P＜0.01）。重型组中≥65岁者占比明显高于普通型组（P＜0.05）。重型组和普通组中吸烟者、有华南海鲜市场暴露史和家族聚集者的构成均差异无统计学意义（P值均＜0.05）。见表1。患者自发病到确诊的时间为9(7.0，12.5) d，其中重型组8(7，12) d，普通型组10(7，13) d。患者住院天数为12(9，14) d，其中重型组为13(9，16) d显著长于普通型组的11(9，14) d（P＜0.01）。205例(44.28%)患者同时合并1种或以上的基础疾病，其中高血压107例、糖尿病40例、冠状动脉性心脏病（简称冠心病）28例、慢性肝病或肝硬化22例、慢阻肺19例、卒中14例、慢性肾病或肾功能不全13例、恶性肿瘤10例；其他合并症还有贫血、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。重型组中有91例(50.28%)患者合并基础病显著高于普通型组的114例(40.43%)；且重型组合并高血压、冠心病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的比例均高于普通型组（P值均＜0.05），见表1。

表1 新冠肺炎患者的一般情况

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所有患者均为武汉居民，其中医护人员37例，占7.99%，从事海鲜生产加工、交易者43例，占9.29%。有华南海鲜市场暴露史者118例，占25.49%；重型组海鲜市场暴露史患者比例高于普通型组（P＜0.01），见表1。按照患者的发病日期分段统计显示，2019年12月31日以前发病的患者中有华南海鲜市场暴露史者占64.29%，显著高于2020年1月1日—2020年1月15日期间发病患者的暴露史比例，而在2020年1月16日以后发病的患者均无海鲜市场暴露史，见表2。

表2 不同发病时间段患者的华南海鲜市场暴露史比较

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2.2　临床表现463例患者的首发症状主要为发热、咳嗽、乏力，少见咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，其中发热358例（77.32%）、咳嗽233例（50.32%）、乏力76例（16.41%）、胸闷气短35例（7.56%）。在入院时患者体温范围为36.1～40.5℃，中位体温为38.5(38.0，39.0)℃，发热者415例，占89.63%；其中重型组患者发热170例 (93.92%)，中位体温为38.9(38.2，39.0)℃；普通型组发热245例(86.88%)，中位体温为38.4(37.8，39.0)℃，两组比较均有统计学意义（P值均＜0.01）。重型组中最高体温≥39℃的患者89例，占49.17%，明显高于普通型组(30.14%)。除发热外，其他常见症状依次为咳嗽(356/463，77.06%)、呼吸困难(194/463，41.90%)、咳痰(146/463，31.53%)、乏力(130/463，28.08%)、肌肉酸痛(61/463，13.17%)，而上呼吸道感染症状不到3%。还有部分患者表现为腹泻、咽痛、鼻塞、流涕、咯血、心悸、胸痛等，但均不到3%，见表3。

表3 新冠肺炎患者的临床表现

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2.3　实验室检查所有患者均常规检测甲型流感、乙型流感等病毒检测，结果均为阴性。入院后查血常规发现，76例(16.41%)患者出现白细胞计数下降，56例(12.10%)出现白细胞计数上升，重型组的白细胞计数绝对值和白细胞计数升高的比例均显著高于普通组（P＜0.05，P＜0.01）；248例(53.56%)患者出现淋巴细胞计数减少(＜1.1×10⁹/L)，重型组淋巴细胞计数显著低于普通型组，且重型组中淋巴细胞计数重度下降(＜0.5×10⁹/L)的比例明显高于普通型组（P值均＜0.01）；51例(11.02%)出现血小板减少(＜125×10⁹/L)，重型组出现血小板减少的比例明显高于普通组（P＜0.05），见表4、5。

表4 新冠肺炎患者的血常规

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表5 新冠肺炎患者的血细胞计数构成比比较

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重型组患者的红细胞沉降率（ESR）、CRP、血清淀粉样蛋白A、降钙素原和铁蛋白均显著高于普通组（P值均＜0.01），见表6。94.61%（404/427）的患者出现ESR升高，67.39%（312/463）的患者出现CRP升高，73.29%(310/423)的患者出现铁蛋白升高。重型组ESR、CRP和铁蛋白升高比例分别为98.27%（171/174）、78.45%（142/181）和83.75%（134/160）,分别高于普通型的91.30%（231/253）、60.28%（170/282）和66.92%（176/263），差异均有统计学意义（P值均＜0.01）。

表6 新冠肺炎患者的感染标志物

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463例患者中114例（24.62%）出现丙氨酸转氨酶升高，19例（4.10%）出现总胆红素升高，125例(27.0%)血白蛋白＜30g/L，14例(3.02%)患者出现氮质血症(血肌酐＞133 μmol/L)，351例(75.81%)出现低钙血症。重型组患者中低蛋白血症、氮质血症和低钙血症的发生率分别为35.91%（65/181）、4.97%（9/181）和83.98%（152/181）,显著高于普通型组的21.28%（60/282）、1.77%（5/282）和70.57%（199/282），差异均有统计学意义（P＜0.01、0.05、0.01）。重症组的血钙显著低于普通组，血糖显著高于普通组（P值均＜0.01），见表7。40.18%（182/453）的患者出现空腹血糖升高，重型组空腹血糖升高的比例[50.28%(89/177)]显著高于普通型组[33.70%(93/276)，P＜0.01]。

表7 新冠肺炎患者的血液生物化学检查

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463例患者中，302例(65.23%)D-二聚体≥0.5 mg/L，134例（28.94%）≥1.0 mg/L，其中，重型组患者D-二聚体≥1.0 mg/L的比例[34.81%(63/181)]显著高于普通型[25.18(71/282)，P＜0.05]。部分患者检测了心肌损伤物，结果显示，重型组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白异常升高率均大于普通型组（P值分别＜0.05，0.01），见表8。

表8 新冠肺炎患者的心肌损伤指标

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本研究行流式细胞学检测166例患者免疫功能，发现患者总体CD4⁺ T淋巴细胞计数为401.5（282，649）/μL，其中重型组患者为354（266，566）/μL，普通型组患者为464（296，780）/μL，重型组和普通组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；CD8⁺T淋巴细胞计数为250（163，359）/μL，其中重型组患者为204（132，297）/μL，普通型患者为292（220，445）/μL，重型组和普通组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。大部分患者CD4⁺ T、CD8⁺T淋巴细胞计数均有不同程度下降，尤其是CD4⁺ T淋巴细胞，40.36%(67/166)患者CD4⁺ T淋巴细胞计数＜350/μL，重型组中49.35%（38/77）的患者CD4⁺ T淋巴细胞计数＜350/μL，见表9。

表9 新冠肺炎患者的免疫学检查

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2.4　影像学检查  463例患者中，441例行胸部CT检查，22例患者仅有X线胸片资料，所有患者均表现为肺炎，见图1。X线胸片多表现为双肺纹理增多增粗、斑片状密度增高影，两下肺为主，部分重症型呈“白肺”样弥漫性实变影。441例胸部CT影像显示呈小斑片阴影228例(51.7%)、磨玻璃阴影253例(57.37%)、大片实变影89例(20.18%)；合并胸腔积液29例，均为少量，单侧5例，双侧24例；合并胸膜增厚、黏连196例(44.44%)。重型组患者大片实变影、磨玻璃阴影发生率明显高于普通型组[36.69%（62/169）比9.93%（ 27/272），P＜0.01；63.31%(107/169 )比53.68%（146/272），P=0.047]。病变累及单肺、局灶性分布的患者67例(15.19%)，累及双肺、弥漫性分布的患者374例(84.81%)，重症型患者双肺弥漫分布发生率明显多于普通型[89.35%（151/169）比81.99%（ 223/272），P=0.036]。

A普通型患者，胸片提示两肺纹理增多增粗，散在小斑片条索影B重型患者，胸片提示两肺弥漫性磨玻璃阴影C普通型患者，胸部CT示两肺散在斑片实变影，可见支气管充气征D重型患者，胸部CT提示两肺弥漫性磨玻璃影、部分实变影 图1 新冠肺炎患者的胸部影像学

2.5　治疗与转归住院期间，除SpO₂正常者，所有患者均鼻导管或高流量吸氧，2例重型患者采用了无创呼吸支持治疗。463例患者中，使用洛匹拉韦/利托拉韦治疗93例，使用奥司他韦、阿比多尔、利巴韦林中1种或2种联合抗病毒治疗220例；使用α-干扰素雾化吸入42例；使用头孢丙烯、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星等经验性抗感染406例，抗真菌治疗19例；低分子量肝素预防性抗凝治疗49例；住院期间使用过糖皮质激素治疗96例。血必净、连花清瘟胶囊等中成药治疗63例；部分患者静脉输注丙种球蛋白、皮下注射胸腺肽提高免疫力。463例患者均达到《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》所规定的标准出院，中位住院天数12 d，其中重型组13 d，普通型组11 d。

3　讨论

新型冠状病毒属于冠状病毒β属，该病毒属还包括非典型性肺炎病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征病毒（MERS-CoV）。其所导致的疾病被世界卫生组织命名为COVID-19（Corona Virus Disease 2019）。

与SARS-CoV、MERS-CoV和高致病性人禽流感一样，新型冠状病毒的主要传播途径包括经呼吸道飞沫和密切接触传播。本研究中所有患者均为武汉当地居民，25.49%有华南海鲜市场暴露史，这些患者均在2020年1月15日之前发病，其中64.29%发病于2019年12月31日之前，这提示流行之初患者大多有华南海鲜市场暴露史，可能与野生动物有直接或间接的接触，而后期则存在人与人之间的传播。37例患者为抗疫一线的医护人员，还有1例患者仅在华南海鲜市场打麻将3 h即感染发病，这说明该病可通过呼吸道飞沫和密切接触传播。本研究有12例患者出现家庭聚集性，发生率仅为2.59%，这可能与入院病史提供信息不全有关。

463例患者中位年龄51岁，以中老年为主，男性略多于女性，这与钟南山院士团队的报道基本一致。这些患者多为退休或无业人员，空闲时间多，活动范围大，容易被感染。44.28%患者合并有高血压、糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病，且重型组合并症率明显高于普通型组，这提示中老年和伴有高血压、糖尿病、心肺疾病的患者是新冠肺炎重症的高危人群。

首诊时77.32%患者出现发热，但病程中有89.63%患者发热，还有10.37%患者无发热。新型冠状病毒感染者中无发热患者比例高于SARS-CoV和MERS-CoV感染者，提示不能忽视无发热的疑似病例，以免漏诊。重型组患者发热的比例和程度均明显高于普通型组。除发热外，患者最常见的症状为咳嗽、呼吸困难、乏力，这些特征与SARS-CoV和MERS-CoV感染类似。然而，很少患者出现流涕、咽痛、鼻塞等上呼吸道症状，出现腹泻、呕吐等胃肠道症状者也不到5%，这与MERS-CoV或SARS-CoV感染有所不同^[13]。这说明新型冠状病毒的靶细胞可能在下呼吸道。

本研究中淋巴细胞减少常见，10%左右的患者出现淋巴细胞重度减少,重型组尤为显著，这与最新报道结果一致。流式细胞学检测发现，CD4⁺和CD8⁺T淋巴细胞均有不同程度的下降，40%左右患者出现CD4⁺T淋巴细胞减少，重型组发生率高于普通型组。这说明新型冠状病毒在机体内可能主要攻击淋巴细胞，可引起CD4⁺T淋巴细胞减少，从而引起免疫功能下降导致感染，重者发生重症肺炎。

重型组白细胞计数增高率明显高于普通型组，可能与前者糖皮质激素使用率及合并细菌感染率高有关。重型组患者的ESR、CRP、血清淀粉样蛋白A、降钙素原、铁蛋白等指标中位数或异常增高发生率均高于普通型组，提示前者合并细菌感染发生率高、病情更重。本研究还发现，75.81%患者出现低钙血症，重型组尤为明显。钙代谢异常是重度感染患者常见的电解质紊乱，以低钙血症为多见，感染越严重，血钙浓度越低。病毒感染可触发降钙素活性，以致产生低钙血症。27%患者血白蛋白低于30g/L，40.18%患者空腹血糖高于6.1 mmol/L，这提示低白蛋白血症和血糖偏高也是该病的高危因素，这些患者易于感染新型冠状病毒，且一旦感染很可能发展为重症。

本组资料中，出现丙氨酸转氨酶升高和氮质血症的比例分别约为25%和3%，与钟南山院士团队报道基本一致，提示新型冠状病毒侵入机体后可损伤肝脏和肾脏。56.77%患者出现血清乳酸脱氢酶增高，与黄朝林团队报道相似。6%左右的患者出现血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，其中大部分同时合并肌红蛋白、肌钙蛋白升高，重型组异常比例和幅度均高于普通型组。由此可见，患者在感染新型冠状病毒的同时，由于全身炎性反应与免疫系统紊乱，心肌损伤发生率明显增高，这也可能与病毒通过血管紧张素转化酶2（ACE2）受体感染直接引起心肌细胞损伤有关。ACE2受体在体内广泛存在，因此与ACE2相关的信号通路可能也在心肌损伤中发挥了作用。

除心血管系统外，ACE2受体也在亚洲人群的肺泡细胞中高度表达，因此肺部可能更容易感染新型冠状病毒。病毒性肺炎病理改变包括肺间质和肺实质受累。新冠肺炎死者穿刺组织病理改变提示，其病理特征与SARS-CoV和MERS-CoV引起的病毒性肺炎非常相似。尸体解剖发现，早期病死的新冠肺炎患者肺部损伤明显，肺肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶和暗红色出血，触之质韧，失去肺固有的海绵感，与患者的影像学改变分布情况相符合，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较SARS明显。新冠肺炎患者胸部影像学早期特点为胸膜下云雾状、斑片状磨玻璃影，随着病程发展，病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶且病灶进一步变实，可出现支气管充气征、“铺路石征”“晕征”和“反晕征”；重症患者双肺呈弥漫性实变影；恢复期肺部病灶吸收并有纤维灶形成。较少出现肺门、纵膈淋巴结肿大和大量胸腔积液。本组中，57.37%患者表现为磨玻璃阴影，20.18%患者为弥漫性大片实变影，6.6%患者有少量胸腔积液，重型患者普遍较普通型更严重，这与文献报道基本一致。

目前，新型冠状病毒尚无特效药。文献报道，美国首例新冠肺炎重症患者在住院第7天接受了瑞德西韦静脉输注后，胸部摄片显示肺部阴影消失，血氧饱和度恢复正常，临床症状改善显著。这提示瑞德西韦可能对新型冠状病毒有效，但仍需药物临床试验最终证实。本研究有96例患者使用过糖皮质激素，多数为重型组患者，这些患者在积极治疗后氧合进行性恶化，影像学快速进展且以磨玻璃渗出影为主，一般使用40～80 mg/d甲泼尼龙治疗，通常不超过1周。这种方案既可以控制机体过度激活的炎性反应又不会产生很强的免疫抑制作用、延缓新型冠状病毒的清除。本组患者经验性使用了洛匹拉韦/利托拉韦、阿比多尔、奥司他韦、利巴韦林等抗病毒治疗，并积极控制继发感染、调节免疫功能以及对症支持治疗，所有患者均好转出院。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》，患者需满足连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)方可出院。由于前期核酸检测试剂紧张，不能满足检测当天出具报告，致本研究患者中位住院天数长达11 d。其中，重型组患者病情较重，中位住院天数为13 d，比普通型组多2 d。

综上所述，目前全球范围内新冠肺炎疫情仍非常严重，截止3月4日24时湖北省仍有20765例确诊病例在院治疗。中老年人群，特别是伴有高血压、糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病者是新冠肺炎的高危人群。一旦出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状必须及时就医，并完善胸部CT、呼吸道标本核酸检测；对于无发热、淋巴细胞计数下降、具有流行病学特征的患者也不能忽视，争取做到早期诊断、早期治疗，从而改善预后、降低病死率。

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