DOI：10.3760/cma.j.cn311367-20210104-00010

对于消化内科医师而言，胃肠动力疾病和功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder，FGID）并不陌生，其中一些疾病在临床上十分常见，如GERD、IBS、功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）等。随着研究的不断深入，这两类疾病从概念、发病机制到治疗各方面都受到越来越多的关注。创刊伊始，《中华消化杂志》就关注胃肠动力疾病和FGID，刊发了包括我国健康成人食管下括约肌压力测定，IBS的结肠动力学观察等大量文章。从这40年来《中华消化杂志》发表的相关论文的报道情况即可窥见对其研究的巨大进步和认识的发展。

一、概念的变迁

胃肠动力疾病和FGID这两类疾病密不可分，既往认为，胃肠动力异常在功能性疾病的发病机制中发挥重要作用。因此，这两类疾病常被统称为功能和胃肠动力障碍性疾病。FGID曾被称为胃肠功能紊乱，“irritable bowel syndrome”最初被翻译为肠道易激综合征。1993年张世范等^［1］总结了119例功能性食管病患者的临床诊治经过和临床资料，试图探讨其分类问题。当时功能性食管病亦被称为食管运动或动力紊乱症，泛指一切可引起食管功能紊乱但无形态和结构变异的全身性、系统性和食管源性疾病。由此可见，当时并未将这两类疾病进行明确区分。对胃肠运动障碍疾病的认识一直存在很多争议，特别是与FGID的区别和重叠。随着对疾病发病模式认识的改变，特别是神经胃肠病学概念的提出和发展，2002年世界胃肠病学大会提出了胃肠动力疾病新分类（又称为曼谷新分类），明确了这是一种由神经支配调节障碍导致的胃肠运动或感觉疾病，可能伴有内脏感知的异常^［2］。2002年的曼谷新分类开创了对胃肠动力疾病和FGID这两类疾病认识和研究的新纪元。即便如此，时至今日仍有不少年轻医师将这两类疾病混淆。简单而言，动力障碍性疾病指因动力紊乱引起的以各种消化道症状为临床表现的疾病，包括食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛）、胃肠动力障碍性疾病（如GERD、IBS、FD）、胆胰动力障碍性疾病（胆囊和胆囊管运动障碍）等。FGID常由社会心理因素诱发，缺乏结构、炎症、动力或代谢性疾病的证据解释其症状，包括功能性烧心、FD、IBS、功能性便秘、功能性腹泻、中枢介导的腹痛综合征等。

二、发病机制的研究进展

胃肠动力紊乱一直是消化领域比较受关注的研究方向，而且被认为是大多数FGID发病的主要病理生理机制之一。1986年《中华消化杂志》刊登了杨鸿声^［3］撰写的《重视对胃肠功能紊乱之研究》，文中强调“开展临床学科与基础学科之联合科研，提高临床上对胃肠功能之检查水平，正确评价胃肠功能紊乱之临床意义”。随后，从食管压力、胃运动、小肠动力到结肠运动和肛门直肠压力，从基础研究、动物实验到临床病例检测均有相应的研究和报道。涉及的疾病也包罗万象，如GERD、FD、嗳气症、贲门失弛缓症、功能性便秘、胃轻瘫、IBS等。从《中华消化杂志》历年发表的文章即可看出动力障碍性疾病和FGID的研究发展历程。以IBS研究为例，较早的研究主要关注消化道动力、消化道电节律改变，以及引起其改变的机制（如胃肠激素）。1988年张锦坤^［4］阐述了当时IBS发病机制的研究近况，发现精神因素、肠道动力学改变、结肠分泌和吸收功能改变与IBS的发生相关。当时的研究者通过临床观察到的一些现象推测精神因素参与了IBS的发病；通过气囊扩张、腔内压力测定、结肠电测定等方法提示IBS患者具有结肠动力学改变，如对直肠扩张的耐受性较对照组差，用气囊扩张结肠各部位和小肠可引起IBS样腹痛等。随着结肠动力学研究技术与手段的不断进步，医师们逐步发现内脏高敏感、自主神经功能、脑-肠轴、神经可塑性、睡眠、精神心理因素、小肠细菌过度生长、肠道微生态、低度炎症、免疫因素等均参与了IBS的发病过程，并对以上因素在其发病过程中的具体机制进行了相应研究和报道。《中华消化杂志》刊登的文章形式多种多样，有基础研究、临床研究、综述、述评、meta分析等^［5-7］。

然而，关于胃肠动力紊乱仍有诸多谜题尚未完全解开，许多问题很复杂，很多疾病都是多种因素参与发病，这些发病因素之间的关系，以及某一发病因素的确切作用机制仍有待进一步研究证实。如IBS患者肠道微生态为何出现改变，这些变化是否有助于指导患者的临床分型和疗效，以及肠道微生态改变与免疫调节之间有何种相互关系和具体作用机制等。此外，难治性GERD和夜间反流明显的GERD是否存在独特的发病机制，酸如何引起GERD患者食管黏膜损伤、诱发反流症状，以及早期由免疫介导的炎症反应的具体机制等都需要进一步探索。

三、诊断手的进步和诊断标准则的优化

科学技术日新月异，动力障碍性疾病和FGID的诊断手段不再拘泥于X线诊断、内镜诊断、胃电图、胃排空检测、问卷调查、水灌注压力测定、pH值监测、肠道通过时间测定等，目前已逐渐涌现出高分辨率压力测定、pH阻抗监测、无线pH胶囊、放大内镜、电子染色内镜、食管黏膜阻抗检测等方法。随着对循证医学认识的加深，目前认为制订出科学的预防对策和措施，对于预防疾病、促进健康和提高患者的生活质量具有重要意义。仅以GERD共识为例，欧美共识即分别制定了2006年蒙特利尔共识意见^［8］、2007年美国GERD诊断技术共识^［9］、2013年美国GERD诊治共识意见^［10］、2016年亚太共识^［11］和2018年里昂共识^［12］等。国内相关领域专家先后制定了2006年三亚共识^［13］、2007年西安共识^［14］、2014年中国专家共识^［15］、2019年多学科诊疗共识^［16］、2020年中国专家共识^［17］等。《中华消化杂志》作为国内消化领域权威杂志之一，一直紧跟国际国内的最新步伐，及时刊登多个国内共识，并对国内和国际共识都进行了最及时的专家解读。如在GERD诊断方面，新近发布的《2020年中国胃食管反流病专家共识》^［17］对新的诊断方法和指标进行了相关阐述，客观陈述了这些方法和指标的现有研究和应用情况，以及诊断价值等，如食管阻抗-pH监测过程中反流后吞咽诱导蠕动波指数、夜间基线阻抗、内镜下功能性腔内成像探针。

自罗马Ⅰ诊断标准颁布以来，随着研究的进步和认知的不断更新，专家先后制定了罗马Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ诊断标准。2016年，距罗马Ⅲ诊断标准时隔10年，通过专家们的潜心研究制定了罗马Ⅳ诊断标准。与既往的罗马诊断标准相比，罗马Ⅳ诊断标准中的发病机制由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。以IBS为例，国内对IBS关注越来越广泛，国内相关临床和基础研究均日益增多，无论是发病机制、科学研究，还是诊断标准和治疗方法，都陆续有了相关报道。在IBS诊断标准方面，更是经历了多次革新。1987年《中华消化杂志》刊登了IBS临床诊断参考标准：①以腹痛、腹胀、腹泻和便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状；②一般情况良好、无消瘦和发热，系统体检仅发现腹部压痛；③多次（至少3次）粪便常规检查和培养均为阴性，粪便隐血试验为阴性；④X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象；⑤纤维结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查结果示无明显异常；⑥血、尿常规无异常，ESR无异常；⑦无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。其后IBS的诊断标准则不再一一列举具体检查手段的结果，因还有很多原因需进行甄别，如EB病毒感染、乳糜泻等。从IBS的定义即可看出其变化，如新近发表的《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》^［18］指出，IBS的定义为以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如排便频率和(或)粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。

目前无论是胃肠动力疾病还是FGID，国内诊断标准多参照国际标准，但依据西方研究制定的标准是否适合中国人群仍有待商榷，亟待国内高质量临床研究加以验证。

四、治疗手段的不断革新

随着对疾病发病机制研究的不断深入、药理学的进展、医学模式的不断革新、诊疗手段的逐步进步、内镜设备和技术的飞速发展，胃肠动力疾病和FGID的治疗手段越来越丰富，从一般治疗、药物治疗、中医治疗，到内镜治疗、外科手术、认知治疗。2000年许斌和袁耀宗^［19］撰写的综述，阐述了当时IBS药物治疗的进展。文章指出，除纤维素制剂外，IBS的药物治疗主要针对调节肠道运转运动、纠正内脏感觉过敏和改善中枢情感、痛觉异常等方面。如匹维溴铵和奥替溴铵是高选择性钙离子拮抗剂，时至今日，这2种药物仍是临床医师常用的解痉剂。有一些药物则因其不良反应而最终退市，如西沙必利和替加色罗。西沙必利是5-羟色胺4(5-hydroxytryptamine 4，5-HT₄)激动剂，具有全胃肠道促动力作用，但因其有导致QT间期延长等心脏不良作用，甚至有罕见的严重心血管不良事件发生，使该药在多国被采取增加警示语、限制使用，甚至撤市的措施。替加色罗为选择性5-HT₄受体激动剂，与西沙必利相比，对胃肠道的促动力作用更强，曾被寄予较大希望用于治疗便秘型IBS患者。然而，大约在2007年，因其使用过程中存在增加心血管缺血事件发生的风险，替加色罗也退出了历史舞台。普芦卡必利是一种高选择性和高亲和力的5-HT₄受体激动剂，于2009年在欧盟国家上市。2012年笔者牵头开展的关于普芦卡必利国内多中心的研究结果在《中华消化杂志》发表，结果显示其能显著且持续改善肠道功能，有效改善慢性便秘患者的相关症状，治疗期间常见的不良反应为腹泻、恶心、腹痛和头痛，基本为轻至中度，持续数天后即缓解^［20］。次年，普芦卡必利在我国上市。利那洛肽是全球鸟苷酸环化酶-C受体激动剂中的首个创新药物，于2012年8月被美国FDA批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS。目前，利那洛肽在中国已获批用于治疗便秘型IBS。利那洛肽具有2种作用机制，既可促进水向肠腔分泌，加速肠道转运，又可改善内脏高敏感，进而缓解腹痛^［21］。除上述药物外，还有一些其他新药，如2020年在我国上市的一类新型抑酸药物（钾离子竞争性酸阻断剂）伏诺拉生。治疗FGID还有老药新用的方法，给患者治疗带来了更多选择，其中利福昔明用于治疗非便秘型IBS即为典型例子。利福昔明是一种作用于肠道局部的抗生素，几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，不良反应少，于1987年被美国FDA批准上市，用于治疗旅行者腹泻和预防肝性脑病。2015年5月，老药利福昔明被美国FDA批准用于非便秘型IBS的治疗^［22］。

内镜治疗在胃肠动力疾病治疗中亦发挥着重要作用，其技术手段不断发展与丰富，10年前开创的经口内镜下肌切开术已逐步被广泛接受并推广开展，成为治疗贲门失弛缓症的首选方法。GERD内镜治疗发展迅猛，其手段和方式也不断更新，如内镜下射频消融术、经口内镜下贲门缩窄术、经口无切口胃底折叠术、内镜下抗反流黏膜切除术等，但很多内镜治疗方法仍需进一步研究验证。

回眸40年发展历程，对胃肠动力疾病和FGID的研究无论是在概念、发病机制的认识上，还是在诊断标准和治疗手段方面，都有了飞速发展和长足进步。目前仍有很多领域研究相对薄弱，特别是一些少见病，如嗳气症、功能性腹胀、中枢介导的腹痛综合征等。即使是研究较多的疾病，如GERD、FD、IBS、贲门失弛缓症，亦有很多谜团有待解开。虽然也有一些治疗胃肠动力疾病和FGID的新药问世，包括一些备受关注的正在研发和试验的药物，如抑制食管下括约肌一过性松弛的药物，或治疗胃轻瘫的药物等，但还有许多药物有待进一步开发和证实。