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01
肺炎支原体是儿童和成人社区获得性肺炎常见的病原体,学龄儿童是主要易感人群
肺炎支原体主要通过飞沫传播,在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中均可携带病原体。肺炎支原体感染可引起无症状感染、上呼吸道感染,也可引起肺炎等下呼吸道感染,严重者还可引起肺脓肿、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、胸腔积液、肺栓塞、呼吸窘迫综合征。除了引起呼吸道并发症,支原体感染还可以引起肺外的并发症,比如支原体脑病、肝功能损害、支原体相关性多形红斑等。
对于肺炎支原体而言,全年龄段人群都可能被感染,但是感染好发于5~17岁的学龄儿童。根据我国中国疾病预防控制中心2009 年—2019年全国监测数据,肺炎支原体在我国人群急性呼吸道感染的呼吸道标本中检出率为4.5%,其中在肺炎病例的检出率7.4%,在非肺炎病例的检出率为3.0%,5-17岁学龄儿童肺炎支原体检出率最高。在我国,成人社区获得性肺炎约10%-19%与肺炎支原体感染有关,儿童社区获得性肺炎约10%-30%与肺炎支原体感染有关。
肺炎支原体感染常年都有发生,学龄儿童感染最常见,因为感染过的成人会有一定的保护。但是免疫保护也并不持久,仍可能再次感染。支原体肺炎每几年可能出现地区流行。今年秋季的肺炎支原体肺炎的流行波幅趋势明显,主要因为近3年来由于疫情防控措施累积了相当一部分儿科易感人群,所以从今年的夏秋季相继出现儿童肺炎支原体肺炎的的流行。
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治疗大环内酯类耐药的肺炎支原体肺炎,无论儿童还是成人,都有替代的有效安全的抗菌药物可选可用
感染肺炎支原体后,若只是上呼吸道感染,症状轻,很快症状就会好转。但当患者为下呼吸道感染,可能发展为支气管炎或支原体肺炎。支原体肺炎典型的症状是发热和咳嗽,通常患者持续发热3~5天不退,热度高,咳嗽加剧、剧烈干咳,如果怀疑支原体肺炎,应及时就医接受治疗。
对于肺炎支原体引起的上呼吸道感染,通常无需抗菌药物治疗。治疗支原体肺炎,主要采取对症治疗和抗感染治疗。对症治疗主要是退热、止咳等治疗。由于支原体没有细胞壁,平时常用的头孢菌素和青霉素类抗菌药物是需要作用细菌细胞壁产生作用的,因此在治疗支原体肺炎时无效。既往大环内酯类抗菌药物成为儿童支原体肺炎的首选抗感染药物,例如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。但目前肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高,如果明确或考虑耐药菌感染,医生会选用新型四环素类药物和氟喹诺酮类药物治疗,这两类药物只要在医师的指导下合理使用,治疗效果是满意的,按照正常治疗剂量且短程使用也是安全的。
四环素类和氟喹诺酮类抗菌药物是治疗成人支原体肺炎的常用可选药物,但是在儿科患者使用仍有一些争议。四环素类在儿童中的安全性一直保守诟病,我国抗菌药物临床应用指导原则(2015版)中提到,牙齿发育期患者(胚胎期至8岁)使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良,故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。但欧美学界通过开展很多研究调查发现,新型四环素类抗菌药物多西环素并不会引起永久性牙齿色素沉着,美国儿科学会推荐多西环素可以用于新生儿和儿童,疗程不超过21天。美国Up to Date 临床顾问在2023年7月更新的儿童肺炎支原体感染章节中提到,“多西环素2-4mg/(kg·d),单次或分2次口服或静脉给药(最大日剂量 200mg),疗程7日;与其他四环素类抗菌药相比,多西环素不太可能引起幼儿牙齿永久性变色。所有年龄段患儿用药不超过21日。”而临床使用新型四环素类药物治疗支原体肺炎,疗程一般7天左右,在常规剂量下不会引起副作用。
此外,我们还可以选氟喹诺酮类抗菌药,例如左氧氟沙星、环丙沙星或莫西沙星,这些药物在治疗成人社区获得性肺炎和支原体肺炎的治疗中很常用。虽然氟喹诺酮类抗菌药不是儿童的常规一线治疗药物,但无法选择其他安全有效药物时可使用。过去对这类药物的担心是因为在动物实验中发现大剂量使用会造成动物软骨损害。但临床上并不会使用动物实验中所用的大剂量,另外,很多真实世界的研究并没有发现儿童使用常规剂量短期使用治疗剂量氟喹诺酮类药物引起软骨损害。
支原体肺炎总体预后良好,极少会进展至危重症。对于轻中度支原体肺炎,即使口服敏感的抗菌药物也可以获得良好的疗效,一般5-7天病情明显改善,可以停药。部分重症支原体肺炎患儿会合并胸腔积液和或和肺不张,也可能发生纵膈积气、坏死性肺炎等,需要积极住院治疗,在及时启用抗菌药物治疗同时,可以联合激素抗炎治疗,加快病情好转恢复,病情好转稳定转为口服药物序贯治疗,抗生素疗程7天左右,通常不超过10天。
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肺炎支原体感染的预防
目前没有预防肺炎支原体的疫苗,因此可从生活习惯入手,保持良好的手卫生、咳嗽礼仪的卫生习惯,做好日常预防。肺炎支原体容易在家庭和学校传播。在支原体肺炎的急性期,建议居家休息,接触家人或者同学、乘坐公共交通时、到密闭的公共场所、医院就诊时,都要戴好口罩。家里或者教室要定期开窗通风,保持空气路通。
(图片来源于网络)
供稿:上海市医学会感染病专科分会
作者:曾 玫 复旦大学附属儿科医院感染传染科 上海市医学会儿科分会感染学组组长
审核:王 晖 上海市医学会感染病专科分会主任委员
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