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有医学泰斗曾经讲过,患者是医生的老师。因为医生在成长的过程中,必须接触大量的患者,才能积累丰富的临床经验,以至于有可能成为医学大家。所以从这个意义上说,患者是医生的老师。可是如果反过来,对一名医务人员而言,当曾经的老师变成自己的患者时,情况又如何?
我在一所高校的附属医院工作,是一位泌尿外科大夫,同时还在大学的临床流行病学和循证医学中心担任教师,从事临床研究方法、循证医学的教学。循证医学即“遵循证据的医学”,当碰到一个具体的临床问题,可以通过检索最新的研究证据,帮助制定当下最适宜的诊疗措施。一般来讲,检索证据时要确定相应的研究人群,可是我实在查不到以“医务人员的老师”为研究对象的证据。因此,当曾经的老师变成自己的患者时,我无法开展“循证”决策。
这位患者是我的高中老师。一天我在外地参加学术研讨会,他突然打来电话,说两天前突发左侧腰部剧烈疼痛,在当地医院就诊,经CT检查确诊为输尿管结石。结石长径约7毫米,位于输尿管上段,距离肾脏比较近。虽然结石不大,但导致了严重的腰部疼痛,还有恶心和呕吐。这是典型的输尿管结石导致的肾绞痛症状,疼痛的程度可以很剧烈,有的病人甚至会痛得在地上打滚。当地医生建议微创手术碎石,但暂时没有床位。老师想早点解决问题,于是打电话问我,可不可以来我们医院手术。
他是高中特级教师,教学工作极其出色,高中三年在他和一众教师的辅导下,我们取得优异的高考成绩,我也能顺利考入理想的医学高校。没有老师的辛勤付出,也许我成为一名医生的梦想就无法实现。所以,对老师总是怀有一种特别的感激之情。当老师提出想尽快到我院手术的想法,我当即就答应了。
可是,在安排老师住院后,我后悔自己答应得太快了。因为对他的病情而言,手术并不是治疗的唯一选择,我个人认为也不是最佳选择。根据国内外最新的诊疗指南,如果输尿管结石大小>1厘米,优先选择微创手术;但如果结石只有7毫米,可以选择口服排石药物、体外冲击波碎石或输尿管镜微创碎石术,但输尿管镜碎石术的推荐排序放在最后。
体外冲击波碎石是通过碎石机将一种机械波传导入人体内,并聚焦于结石上,利用强大的波能将结石击碎,优点有效果较好、痛苦小、费用低等,适用于<1厘米的结石,但属于“隔山打牛“。输尿管镜碎石术属于直接接触式碎石,是通过患者的自然腔道即泌尿道逆行进镜找到结石,再通过钬激光等将结石击碎。但后者毕竟属于手术,虽然微创,也是有一定创伤的,术后还要短期留置输尿管支架管引流。而且,很重要的一点是,这枚结石位置很高,术中很容易上移至肾脏,可能无法一期成功碎石。鉴于这些原因,我建议首选体外冲击波碎石。
可是老师的想法却和我不一样!他倾向于做输尿管镜碎石术。我很纳闷,于是询问原因。他解释主要有两个原因。第一,他曾经做过体外冲击波碎石,但效果不好,结石没有一次性击碎;第二,他目前还有一些工作要做,想尽快解决问题,担心反复疼痛会影响工作。我告知手术存在不能一次性成功的可能性,也有创伤,费用也会贵一些,即使手术成功,输尿管里还要放一根支架管,会引起尿频、尿急、血尿等不适,后续还要再来一次医院拔除,建议他是不是要再慎重考虑一下。可他非常斩钉截铁地告诉我,要选择手术。
可以看到,对于治疗决策,我提供了权威指南给出的推荐意见,并且给出了推荐排序,这些都是基于循证医学的证据。但同时也可看到,对于治疗决策,病人自己的意愿还受到既往经历和个人情况的影响。
事情还远不止此。在临床工作中,遇到不少病人和家属在面临治疗决策时非常纠结,可现在纠结的轮到我这个医生了。纠结的主要原因就是手术成功率。结石位置很高,手术中很可能上移至肾脏,如果病人的输尿管条件比较好(管径较大),可以更换器械,至肾脏里处理结石。但如果输尿管条件不好,需要先留置输尿管支架管,二期再行手术,根据文献报道有10%~20%的几率。患者是我的恩师,如果手术不能一次成功怎么办,对得起他吗?可是在手术之前,又有哪个医生能确保成功?老师坚持选择不变,我无奈同意手术。术前必须要有知情同意签字的环节,感谢住院医生帮我解决了难题,我想我可能没有办法应付这个尴尬的场面。
手术当天,老师和师母对我讲:“放心做吧,手术的风险我们都已经知道了,我们相信你!”我点了点头。手术的时候,心情是五味杂陈的,有一些兴奋,也有一些焦虑。兴奋的是学生有机会能帮老师解决问题,焦虑的是我也不知道手术是否一次性成功。术中果然不出所料,结石刚瞥到一眼就上移至肾脏了,而老师的输尿管条件也一般。需要尝试更换器械上行到肾脏碎石,但同时也不能损伤输尿管,必须把握好分寸。还好,手术成功了!
在2022年发表于《新英格兰医学杂志》的一篇关于肾结石手术指征的临床试验中,作者认为主动手术取出小结石可以降低结石复发率。虽然研究设计严谨,提供了高级别的证据,但我们还是认为应当考虑手术风险和经济学因素,与患者进行共同决策,警惕盲目扩大指征,相应意见得到发表。
医患共同决策,是指在临床决策中医师和患者共同参与诊治方案选择的过程,包括共享有关选项的信息、了解不同结局的概率、讨论患者的偏好和价值观、为决策提供合作性建议和支持等。使用医患共同决策最合适的临床场景,就是当决策选项存在利弊两面且具有不确定性时。循证医学,尽管字面上意为"遵循证据的医学",但其实内涵是指"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合医生个人的专业技能和临床经验,以及病人的价值观和意愿,将三者完美地结合从而制定出病人的治疗措施",即在医疗决策中将临床证据、医生经验与患者意愿三者相结合。这也是医患共同决策的理念。
不经意间,我居然和自己的老师一起进行了医患共同决策。哦,对了,一起参与决策的还有那句话,“我们相信你!”
(图片源于网络)
供稿:上海市医学会临床流行病学与循证医学专科分会
作者:王 伟 复旦大学附属上海市第五人民医院 复旦大学循证医学中心 复旦大学外科学系
审核:刘天舒 上海市医学会临床流行病学与循证医学专科分会主任委员
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