邵成浩，主任医师，教授，博士生导师。现任上海长征医院普外科兼胰胆外科主任。担任中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员、中国医师协会胰腺病学专业委员会常务委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会常务委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组组长。主持国家自然科学基金课题、上海市科技发展基金4项，发表美国科学引文索引(SCI)收录期刊论文11篇，先后入选上海市科学技术委员会"青年科技启明星"和上海市卫生系统优秀学科带头人等人才培养计划。

胰腺癌发病率呈逐年上升趋势，其起病隐匿、早期诊断困难，初诊时仅10%～20%的胰腺癌可手术切除^[1]。目前根治性手术切除仍是胰腺癌的唯一可治愈手段，但局部进展期胰腺癌易侵犯胰周大血管如肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉等，是导致胰腺癌手术切除率尤其是R0切除率低的重要原因之一。

切缘状况是影响肿瘤患者预后的重要因素，R0切除是胰腺外科医师追求的目标之一。胰腺癌侵犯胰周大血管后难以获得R0切除，因此如何提高交界性可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的R0切除率成为关注焦点。术前新辅助化学治疗(简称化疗)可降低患者肿瘤分期，提高手术切除率和R0切除率，明显改善预后。新辅助化疗后胰周大血管的处理是胰腺癌手术的难点和关键点。结合上海长征医院胰胆外科近年来在胰腺癌联合血管切除重建手术方面积累的经验，现就联合肠系膜上动脉切除与重建手术在胰头癌外科治疗中的探索与应用进行简要阐述。

     一、胰腺癌外科治疗理念的进展：从解剖学可切除走向生物学可治愈

2006年美国德州大学安德森癌症中心根据影像学上肿瘤与血管的关系将胰腺癌分为可切除、交界性可切除和局部进展不可切除3种情况，并将其用于指导胰腺癌的手术治疗，在此标准下可切除的胰腺癌也称为"解剖学可切除或影像学可切除"。随着对胰腺癌诊治经验的不断积累，越来越多的胰腺外科医师认识到，决定胰腺癌患者预后的因素不仅仅是手术本身，更重要的是肿瘤的生物学行为。在判断能否手术治疗时，不仅要关注胰腺癌与胰周大血管的关系，还要关注一些反映肿瘤生物学行为的因素，如是否存在微转移、CA19-9水平、患者体力状况等。2016年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)将可切除胰腺癌和交界性可切除胰腺癌统称为潜在可治愈胰腺癌，同年国际胰腺病学会年会对交界性可切除胰腺癌在解剖学(anatomy)、生物学(biology)和体力状况(condition)三方面("ABC"原则)进行定义(表1)，当满足其中任一方面或以上时即可定义为交界性可切除胰腺癌。根据"ABC"原则定义的交界性可切除胰腺癌，标志着胰腺癌外科治疗理念与策略已从传统的解剖学可切除走向生物学可治愈。

表1  2016年国际胰腺病学会年会定义交界性可切除胰腺癌的"ABC"原则

       二、新辅助化疗是提高胰腺癌生物学可治愈的重要手段

随着化学治疗的进步，新辅助化疗在胰腺癌中的应用成为研究热点。2016年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)将新辅助化疗作为交界性可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的首选治疗。目前最新NCCN指南推荐的新辅助化疗方案主要有以FOLFIRINOX(每周期第1天静脉滴注，奥沙利铂85 mg/m²、伊立替康180 mg/m²、亚叶酸钙400 mg/m²、5-氟尿嘧啶400 mg/m²，后持续静脉滴注5-氟尿嘧啶2 400 mg/m²，46 h，每2周重复)与改良FOLFIRINOX(每周期第1天静脉滴注，奥沙利铂68 mg/m²、伊立替康135 mg/m²、亚叶酸钙400 mg/m²，后持续静脉滴注5-氟尿嘧啶2 400 mg/m²，46 h，每2周重复)为基础的方案和以吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇为基础的方案。2019年麻省总医院一项回顾性研究发现，新辅助化疗后>1 mm切无肿瘤的手术切缘阴性率更高^[2]。2018年一项多中心、随机、临床对照研究显示，新辅助化疗后手术组的中位总生存期(21个月)明显长于直接手术组(12个月)^[3]。2019年一项单中心、回顾性研究也表明，新辅助化疗后手术较直接手术有更好的生存获益，而且术后并发症发生率明显降低^[4]。但是，对于可切除胰腺癌是选择先行新辅助化疗还是直接手术仍存在较大争议。有文献报道，新辅助化疗后可切除胰腺癌可获得更高的R0切除率，但如何挑选出适合新辅助化疗的可切除胰腺癌患者需要更多数据支持^[5]。目前的证据表明新辅助化疗有以下优点：使肿瘤降期，提高可切除率和R0切除率；消除微转移灶，减少术后复发转移；可评估患者对化疗药物的敏感性；使肿瘤周围组织纤维化，降低术后胰瘘发生率；术前肿瘤血供完整，化学治疗药物较容易到达病灶；术前患者对化学治疗耐受性好。

新辅助化疗后，应重新评估胰腺癌患者有无手术指征。影像学检查与肿瘤标志物CA19-9检测是目前常用的评估方法。但有研究显示，新辅助化疗期间CT检查并不能准确预测肿瘤可切除性^[6]。另外，对于Lewis抗原阴性和梗阻性黄疸的患者，CA19-9无法准确反映肿瘤进展与否。目前，以检测外周血中循环肿瘤细胞DNA(circulating tumor cell DNA)和肿瘤细胞外泌体DNA(exosome DNA)为主要手段的液体活组织检查技术，可反映新辅助化疗期间肿瘤对化疗药物的反应性和肿瘤的进展情况，在一定程度上可弥补影像学检查和CA19-9的不足，有助于及时发现无效化疗方案和评估肿瘤可切除性^[7]。

三、联合肠系膜上动脉切除与重建的胰头癌根治术

新辅助化疗后再手术仍然面临胰周大血管该如何处理的问题。目前联合肠系膜上静脉和(或)门静脉切除与重建，以及联合腹腔动脉切除的胰腺癌根治术的安全性和有效性已获得临床认可，但联合肠系膜上动脉切除与重建的胰头癌根治术争议较大。

1．联合肠系膜上动脉切除与重建的争议

有文献报道，联合动脉切除围手术期的死亡风险是不联合动脉切除的5倍^[8]，且肿瘤侵犯动脉后会沿动脉外周神经鞘向腹膜后侵袭，因此可能存在隐匿病灶，导致术后早期复发或转移；外科技术方面，该术式涉及胰腺外科、血管外科等，对手术技术的要求高；循证医学方面，该术式报道例数少，尚无规范的手术技术和诊疗共识。有文献显示2000年至2016年间报道的10 726例行联合血管切除的胰腺手术患者中仅有70例联合肠系膜上动脉切除与重建^[9]。随着新辅助化疗的出现，以及围术期管理水平和手术技巧的不断提高，特定患者在拥有丰富经验的大型胰腺外科中心接受联合肠系膜上动脉与重建还是安全、可靠的。特定患者指患有低度恶性肿瘤(如实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、囊腺瘤)和对新辅助化疗反应良好的患者，另外患者需具有良好的肠系膜上动脉重建条件和体力状况。2018年一项单中心研究回顾分析了118例(其中73%为局部进展期胰腺癌)行联合动脉切除胰腺手术的患者，总体术后中位生存期为13.7个月；亚组分析显示，51例行胰十二指肠切除术患者(其中联合肠系膜上动脉切除31例，联合腹腔干切除1例，联合肝动脉或其分支切除17例)的术后中位生存期为14.3个月，49例行胰体尾脾脏切除术患者(其中联合腹腔干切除44例，联合肠系膜上动脉和腹腔干切除1例，联合肝动脉或其分支切除3例)的术后中位生存期为17.7个月，18例行全胰切除术患者(其中联合肠系膜上动脉切除3例，联合腹腔干切除5例，联合肝动脉或其分支切除9例)术后中位生存期为12.5个月；接受不同术式的患者术后90 d死亡率和主要并发症发生率的差异均无统计学意义；另外，行新辅助化疗后再手术患者的总生存期可延长至23个月，预后明显好于其他文献报道的仅行姑息性化学治疗的局部进展期胰腺癌患者。这是近10年来单中心报道联合肠系膜上动脉切除例数最多的回顾性研究，其结论肯定了联合动脉切除治疗交界性可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的安全性和有效性，并强调了新辅助化疗在改善患者生存获益中发挥的重要作用^[10]。因此笔者认为，在大型胰腺外科中心，对于新辅助化疗反应良好的患者，联合肠系膜上动脉切除与重建的胰腺癌根治术是治疗交界性可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的合理策略，值得进一步探索和积累经验。

2．动脉重建技术

肠系膜上动脉是小肠的血供来源，切除后必须行动脉重建。重建方式可分为原位端端吻合、动脉转位和血管移植物3种。原位端端吻合：当切除的肠系膜上动脉较短(通常<2 cm)时，可采用此吻合方式重建动脉。动脉转位：手术过程中从转位动脉(脾动脉或胃左动脉等)根部开始游离，将转位动脉远端与切除的肠系膜上动脉远端吻合，或将肠系膜上动脉远端与分叉处以下的腹主动脉端侧吻合，若腹主动脉不适合吻合，可与髂动脉、肝动脉行端侧吻合或施行回结肠动脉与髂动脉转流术。血管移植物：如切除动脉较长、原位吻合张力较大时，需进行血管桥接。血管移植物分为以下3种：①动脉移植，取脾动脉、胃左动脉等作桥接；②静脉移植，取大隐静脉、颈内静脉、脾静脉和髂内静脉作桥接；③人造血管移植，多采用直径为6 mm的人造血管桥接，外周需有加固环，以有利于保持血管开放。

3．术后并发症的预防和处理

术后重要并发症有出血、小肠缺血、血栓形成、假性动脉瘤形成。出血指术后胰瘘腐蚀周围血管或血管吻合口撕裂出血，因此术者需具备熟练的胰肠吻合和血管吻合技术，术中正确放置腹腔引流管，术后防止患者血压过高，一旦发生出血需行介入栓塞或手术进行止血。血管吻合处易形成假性动脉瘤，破裂后会造成致命性大出血，因此术中吻合血管时应保证动脉内膜对合良好，术后复查腹部增强CT，发生动脉瘤后行介入放置覆膜支架或手术治疗。重建肠系膜上动脉时，若血管阻断时间过长会导致小肠缺血，因此应将血管阻断时间控制在30 min内，吻合完成后应判断小肠活力，及时切除缺血坏死小肠。人造血管和血管内膜损伤是术后血栓形成的重要因素，因此血管重建时要用含有肝素的0.9%氯化钠溶液冲洗，术后继续使用肝素，患者出院后需接受抗凝治疗，规律复查血管超声，一旦血栓形成要及时溶栓、取栓。

四、结语

近年来，以外科治疗为主的胰腺癌综合治疗取得一定进步。交界性可切除胰腺癌概念的提出与完善为胰腺癌治疗提供了理论指导，新辅助化疗为提高侵犯动脉的胰腺癌患者手术切除率、R0切除率和改善预后创造了条件，外科技术的进步为新辅助化疗后处理胰周大血管保驾护航，联合消化内科、肿瘤科、介入科、影像科等科室的多学科协作小组为胰腺癌患者制定综合诊疗计划，使胰腺外科医师有能力打破外科"禁区"。然而，胰腺癌术后的高复发率和转移率导致患者长期生存率仍然很低，期待发现更多、更为有效的术后辅助化疗药物(包括靶向、免疫治疗药物)，以改善患者的预后。

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