2    疫情防控下的微创外科临床实践

在这次的疫情防控中，2019-nCoV的传播途径一直是大众关注的焦点。最初传染途径确定的仅为呼吸道飞沫传播及接触传播，2020年2月19日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中新增了“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能” ［2］，明确提出气溶胶传播风险。而在微创外科中，作为腹腔镜手术必不可少的一部分，人工气腹的建立及管理则伴随着极大的气溶胶接触风险。由于腹腔镜常用的超声刀或电设备极易产生大量手术烟雾，尤其是超声刀的低温气雾无法有效灭活病人体内的细胞病毒成分［3］，早先已有较多研究发现手术烟雾中可检测出具有活性的棒状杆菌、乳头瘤病毒、HIV病毒［4-6］。另有国外研究机构发现某医院医师多人感染了罕见的乳头瘤病毒，推测与手术烟雾接触相关［7］，这均高度警示了手术烟雾的危害及其对2019-nCoV的传染风险。有研究者发现术中应用电或超声设备10min后，腹腔镜手术烟雾中的微粒浓度显著高于传统开腹手术［8］，其原因可能是由于气腹内气体流动性较差，手术过程中形成的气溶胶会在腹腔内进行浓聚，一旦通过trocar阀门或腹部小切口突然释放，对接触者的危害显然高于传统开腹手术。因此，此次疫情对微创外科的临床工作提出了巨大的挑战。

        在此次疫情中，我们尝试在腹腔镜手术的多个方面加强疫情防控和手术医师自我保护：（1）一般防护。所有病人根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［2］完善术前筛查，严格手术指征，暂缓非急诊手术并精简手术人员，要求手术相关人员遵照相关规定严格进行三级防护。（2）气溶胶散播的防范与管理。建立气腹时及时对穿刺点或切口周围进行止血清洁，防止气体漏出造成的体液飞溅播散；术中释放术野手术烟雾或进行体外操作需要开腹时，利用负压吸引管吸除腹腔内气溶胶，避免直接通过trocar通气口或开腹引起的气溶胶直接释放，减少手术相关人员的暴露；避免采用双向气腹机，防止循环气体气溶胶在气腹回路或气腹机中的相关病原定植。（3）人工气腹的管理。在不影响术者观察的前提下，术中适当减小气腹压力，降低CO2通气流量，减少头低足高体位的时间，尽可能减少气腹对病人肺功能及循环的影响，避免因肺功能影响而可能导致的病人对于病原的易感性增加。（4）手术操作。电刀功率适当减小，避免使用电刀或超声刀长时间对组织同一位置进行持续切割，减少手术烟雾产生；体外操作时应用吸引器及时吸除烟雾；避免术中锐器伤或防护用品破损。（5）术后手术室及器械消毒处理。术后手术室消毒遵循《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》［9］，对可疑病人器械进行单独分开消毒处理并进行标记，相应医疗废物同样进行特殊标记并单独处理。

        随着新冠肺炎疫情的逐渐控制，我们还可能面临2019-nCoV常驻的可能。因此，此次疫情不仅是在当前的疾病防控方面对微创外科团队提出挑战，更是提醒术者在日后加强职业防护，提高对日常腹腔镜手术中职业暴露的认识和防护。以往的手术中，我们对于腹腔镜手术中的职业危害不够重视，对于潜在的风险不够警觉，通过这次疫情爆发，我们认为日后常规腹腔镜手术急需建立完善细致的操作流程、精准管理人工气腹与气溶胶的播散、减少术者职业暴露。

        据此，笔者提出如下建议：（1）气溶胶管理的常态化。须加强术者对手术烟雾危害的认识，加强术中气溶胶管理，建立规范的腹腔镜气腹管理制度，减少气溶胶暴露导致的职业危害。（2）手术室人员防护常态化。包括手术医师、麻醉医师、手术室护士等相关人员，应加强职业防护，常规应用护目镜或面罩进行防护，对于疑似或确诊病人可根据相关标准应用三级防护标准穿戴，加强手术室相关通风、空气净化设备的安装及应用。（3）术前相关筛查标准化。面对可能的2019-nCoV疫情常驻，后续病人的收治须将流行病学调查、胸部CT等纳入常规筛查项目，制订从筛查到确诊或排除的一整套常规标准。

        在疫情当下及后疫情时代，作为熟练开展腹腔镜手术的外科医师应当提高对临床潜在传染风险的认识。在给病人医治疾病、减少病痛的同时，结合腹腔镜手术的特点，从手术指征把握、气腹管理、气溶胶管理和手术室防护等多个层面，做好疫情防控及职业防护工作。

3    透过疫情看微创外科价值及其应对困难之道

通过这次疫情整体防控工作我们发现，诚如陈国强院士所言，整个临床医学教育仍存值得反思之处，如基本知识、基本技能、基本理论的学习和训练日趋淡化，且存在重“专”而轻“全”等现象，重“慢性病”轻“预防”。反观我们外科的医学教学同样面临相似的问题。近年来逐渐成为趋势的是“大专科、小普外”的临床发展模式，使得外科教学上也出现“重专科、轻全科”和“重精尖，轻基本”等倾向。从本次疫情防控工作来看，目前可能更多是内科相关专业医生冲在最前线。但事实上，各种有创操作、气管插管、消毒隔离原则、术后呼吸道处理本应是外科医师的基本功，外科医生特别是年轻住院医师和主治医师的基本功应该能胜任各种疫情的防控，以及可能的自然灾害救治。作为外科主要技术形式的微创技术已经在外科各个领域得到广泛开展，微创技术的普及与提高成为我们继续教育的主要任务，国家卫健委与中国医师协会在专科医生培养方面进行腹腔镜技术的强化训练及能力提升方面的计划，必将适时而生得到大家的认可，宽基础重专科也将成为共识。

        新冠肺炎疫情发生后，今年1月复旦大学研究团队迅速分析了2019-nCoV的基因数据，并发布于NCBI的GENEBANK。随后，南开大学团队利用该数据进行生物信息学分析率先在学术期刊上发表了相关论文［10］，截止到今年2月初，可在pubmed上搜索到60余篇2019-nCoV相关学术文章，其中论著（original article）45篇，已正式发表12篇，其中9篇发表于NEJM、Nature和Lancet等国际高水平期刊，有些个案研究报告及临床对比研究能得到快速发表。从中不难得出启示，紧密结合临床实践的基础与临床研究同样能发表高质量的论文，如果不反思的话，则很有可能在耗费大量人力、物力、财力之后，仍然无法得到高质量的研究结果及获得国际学术界高水平期刊的认可。我们希望通过更创新的形式，将外科学、工科、制造业等各个领域的人才集中并开展头脑风暴，以达到理念的融合，将技术创新、设备研发与临床实践紧密结合，推动微创外科相关临床研究的发展。

        微创外科的迅速发展与普及离不开学术交流与手术演示。新冠肺炎疫情爆发后，全国各地相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，人们陆续开启居家隔离模式。春节后本应开始的学术界的交流活动也因此纷纷延期或暂停。隔离了物理空间，线上的诊疗与交流将火爆，且腹腔镜手术所特有的可视化优势，5G网络授课和网络手术直播必将成为近来微创外科学术交流的一个重要形式。今年即将举行的中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组学术年会将面临挑战，如何化“危”为“机”成为我们主要思考的问题。人工智能（artificial  intelligence）医疗、手术机器人、5G远程医疗与教育、防疫手术产品等新技术和新模式可能会出现一片新蓝海。

4    结语

冬天终将过去，春天即将到来。

        从长期看医疗与外科生态的发展逻辑，基本方向不受影响，重视教育、鼓励创新、医保控费将陪伴着我们。疫情是黑天鹅，可怕的其实是灰犀牛。我们只有反思人生的意义和价值，放下惯性思维，回归初心，做时间的朋友，才能在正确的轨道上快速前行。