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大学刚毕业的小张初涉职场,工作压力大,吃饭又总不规律,入职数月后小张就感觉夜间胃痛越来越明显,胃痛症状甚至导致小张睡眠受到影响。于是小张决定前来瑞金医院消化科就诊,经仔细询问病史后医师考虑小张因为工作压力大、进食时间又不规律可能存在消化性溃疡从而引起夜间胃痛,所以医师建议小张进一步实施胃镜检查和呼气试验,以明确有无幽门螺旋杆菌感染和消化性溃疡发生。
次日,小张完善了上述检查,检查结果果然符合医师的预期判断:小张的呼气试验检查结果阳性,胃镜检查又提示十二指肠球部存在活动性溃疡。小张再次来到消化科门诊复诊,医师对小张积极进行了护胃的饮食健康宣教,并且开具了根除幽门螺旋感染和治疗十二指肠溃疡的口服药物,嘱咐小张认真服药。
小张回家后认真执行医嘱,并调整生活工作方式,三餐变得定时规律。数周后小张感觉夜间腹痛有所缓解。3月后,小张再次回到瑞金医院消化科门诊复诊,医师根据小张之前的诊治经过,建议小张复查呼气试验了解幽门螺旋感染是否被根除,同时也建议小张复查胃镜观察十二指肠溃疡有无愈合。
经过再次复查后检查结果令小张喜忧参半,喜的是呼气试验复诊转阴,提示胃部幽门螺旋杆菌感染已经被根除,但忧的是胃镜复查却发现小张的十二指肠溃疡并没有明显改善。结合上述检查结果,医师给小张开具了抑制胃酸药和胃粘膜保护剂联合治疗,并嘱咐小张3个月后再次复查胃镜。时间过得很快,3月后小张再次来到胃镜室复查胃镜,但结果却让小张十分失望,胃镜检查显示小张的十二指肠溃疡依然没有改善。小张灰心丧气地拿着胃镜报告单回到消化科门诊,他急迫地想知道为什么自己的疾病就总是不见好转?自己的十二指肠溃疡为什么就比其他人更难治呢?此时,细心的消化科医师想到了这种顽固的十二指肠溃疡可能并不寻常,也许背后另有隐情---一些慢性炎症性的肠道疾病也可以表现为难治性十二指肠溃疡。于是经过医师的详细解释,小张决定接受进一步的肠道相关检查。最终果然在小张的大肠和小肠中都发现了许多溃疡,经过医师仔细分析后考虑小张原来得的是一种少见的肠道疾病,这种疾病叫做“克罗恩病”。小张连忙询问医师,到底什么是克罗恩病?为什么克罗恩病会导致他发生十二指肠溃疡?接下来又该如何治疗呢?
克罗恩病(Crohn’s disease)是一种可以使胃肠道都产生溃疡的慢性疾病,克罗恩病好发于20-40岁年轻人,既往高发于西方国家,但近20年来该病在我国的发病率不断增高。克罗恩病的发病机制迄今尚未全完清楚,主要考虑和患者消化道自身免疫异常所形成的消化道炎症相关。克罗恩病的临床表现包括腹痛、腹泻、血便、消瘦、发热、贫血、以及肛门周围发生如肛周脓肿、肛瘘等症状。部分患者在疾病早期临床症状并不是十分明显,但在长年慢性的炎症作用下可能导致消化道发生梗阻、穿孔、瘘管等并发症,进而不得不接受手术治疗。因此,强调克罗恩病的早期识别、诊断和规范化治疗非常重要。
十二指肠溃疡是一种常见的消化病,它往往和幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌过多、使用抗血小板药物等因素有关,临床表现包括上腹痛、黑便、呕血等。十二指肠溃疡的确诊方式包括钡餐检查、胃镜检查等。在治疗方面,一般对于合并幽门螺旋杆菌感染的患者需要进行根除细菌治疗,同时对于所有患者均应给予抑制胃酸分泌的药物治疗。对大部分上消化道溃疡的患者来说,8周抑酸治疗可促使上消化道溃疡愈合;而对于少数像小张这样的难治性十二指肠溃疡的患者,则需要进一步分析背后是否存在导致溃疡不愈的其他原因,例如高胃泌素血症、克罗恩病等。
克罗恩病是一种全消化道慢性炎症性疾病,该病最常受累的部位是右半结肠和末端回肠。但是在其他消化道部位,如空肠、十二指肠、胃、食道亦可同时发生病变。根据医学研究表明约30%克罗恩病患者存在上消化道(包含食道、胃、十二指肠)病变,并且在儿童克罗恩病患者中这种受累比率更高,可高达50%。因此,临床医师需要重视难治性上消化道溃疡可能背后存在的真正病因。早年,日本学者Atsushi提出的利用内镜与病理相结合方案诊断上消化道克罗恩病:指出上消化道克罗恩病内镜特异性表现包括:糜烂、溃疡、竹节样改变、结节样增生、瘘管、狭窄等。该诊断方案目前已被全球大多数医师认识和接受。
从预后方面来看,目前大多数医师认为上消化道累及是预测克罗恩病进展迅速、预后不佳的危险因素之一。因此推荐对于严重或难治性的上消化道累及的患者需尽快实施强有力的内科治疗干预。克罗恩病是一种自身免疫异常的疾病,它的治疗药物主要包括:糖皮质激素、免疫抑制剂、以及各类生物制剂。对于由克罗恩病引发的十二指肠溃疡,除了应该应用抑酸剂、胃粘膜保护剂以外,同时也需要针对克罗恩病本身实施治疗,通过积极的抗炎治疗方可使难治性十二指肠溃疡修复。
经过医师的详细解释,小张理解了自己难治性十二指肠溃疡发生的原因,也进一步学习了克罗恩病的疾病相关知识,并积极接受生物制剂的抗炎治疗。再治疗6个月后,小张再次复查胃镜和肠镜欣喜的发现自己的溃疡都得到了愈合。小张的病例提示了患者和医师都需要重视对于难治性胃病背后真正病因的分析,只有当这些隐匿的病因被发现,治疗后,顽固性的十二指肠溃疡方能得到愈合。
(图片源于网络)
供稿:上海市医学会消化系病专科分会青年委员会
作者:顾于蓓 张敏敏 上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科
审核:沈锡中 上海市医学会消化系病专科分会主任委员
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