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什么是肝穿刺?
肝组织穿刺活检(Liver Biopsy),简称肝活检,是临床上常见的一种诊断方法,通过一根中空的针穿刺采集肝脏组织进行组织学检查,以帮助明确患者肝脏的病变原因及程度。对于发现早期、静止期或者尚在代偿期的肝硬化,各种疑难肝病以及良恶性肿瘤的鉴别诊断有着重要的作用,特别在确定慢性肝炎的炎症和纤维化严重程度上,是国际上公认的“金标准”。肝活检的操作方法有经皮肝穿刺和经颈静脉肝穿刺等方法。
图1 肝穿刺示意图
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哪些病人需要肝穿刺?
慢性肝病的诊断、分级和分期,如慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等;肝脏占位性疾病的诊治;不明原因肝脏功能异常的病因诊断;遗传代谢性肝病的诊断与评估;评估肝移植后肝脏情况(如是否出现移植肝排异反应)。
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哪些病人不能进行经皮肝穿刺?
经皮肝穿刺的绝对禁忌症为:有血友病、血小板减少(低于50~60×109/L)、凝血时间延长(国际标准化比率>1.5出血风险大大增加)、正在服用抗血小板药物(需停用1周)或抗凝剂(华法林需停用5天以上,肝素类药物需停用12~24小时)等出血的可能;右侧膈下感染;肝外胆道梗阻;不能合作的病人。相对禁忌症:大量腹水、病态肥胖;肝包虫病;肝血管瘤;肝淀粉样变。如有特殊需求,可做经颈静脉肝穿刺。
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经皮肝穿刺操作过程
左侧卧位,右手放在头后,这样便于打开肋间隙。先B超定位,选择进针点,在针道方向上尽量避开肝脏上方的肺叶、胸膜和膈肌,以及肝内大血管和大胆管等,以保证穿刺的安全。放松情绪,可以做呼吸训练,操作过程中避免急剧的呼吸,以免穿刺针划伤肝脏。
局部消毒铺巾,确保无菌环境,这个时候要注意手不要触及手术操作的无菌范围,因此最好双手都放在头后。利多卡因局部麻醉至肝包膜,如果有不适,可以告知医生,但不可以挪动或伸手阻挡。
肝穿刺针目前多数为半自动穿刺枪,听从医生指挥屏气,“啪嗒”一声,一秒钟的时间,肝穿刺就做好了。根据穿刺针槽里肝组织的长度,决定需要穿刺的针数,一般需要2~3针。
肝穿刺做好后,先不要动,会在伤口贴上创可贴或敷贴,腹带加压包扎,然后返回病房。
肝穿刺针和圆珠笔尖粗细差不多,所以伤口就像抽血的针眼,一个小小的创可贴足够封住了,不用担心伤口的留疤及愈合问题。
图2 B超引导下经皮肝穿刺操作过程
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经颈静脉肝穿刺操作过程
经静脉肝活检,是在数字减影血管造影(DSA)技术下将导管经颈静脉插入,导丝引导至肝脏,再经静脉壁刺入肝脏以获得肝组织。具体过程为,患者先仰卧位,头偏向穿刺部位对侧(一般是偏向左侧)。
常规消毒准备穿刺的局部皮肤,铺无菌孔巾,用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点。嘱患者平静呼吸,深静脉穿刺针插入颈静脉,顺穿刺针插入导丝,可视监测下操作导丝经导管鞘、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉,肝静脉造影确认肝静脉解剖和鞘头部位置,退出导丝,插入穿刺活检针,嘱患者屏住呼吸,将活检针快速插入肝实质1~2 cm后迅速获取肝组织标本。如标本量不充足,则重复上述步骤。穿刺完毕后注入造影剂查看有无异常,如果有出血,还可以局部止血治疗。
术毕退出活检针及导管鞘。穿刺点消毒,压迫止血,包扎伤口。术后予卧床,心电监护4~6小时。此法较经皮穿刺肝活检引起的损伤小些。它特别适用于无法正常凝血的患者或门静脉高压患者,但操作更复杂,费用也更昂贵。
图3 经颈静脉肝穿刺操作过程
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术前须知
1.术前排空大小便,放松情绪,配合检查。
2.术前抽血了解血象指标是否存在肝穿刺禁忌,并查血型,以备万一出血时,可以及时输血治疗。
3.术前无需空腹,可清淡饮食,提前准备好尿壶或者便盆或者尿不湿,以便术后使用。
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术后须知
1.术后绝对卧床休息2~4小时,心电监护监测生命体征。
2.术后无需禁食,但不可坐起,平躺卧床,需在床上解决大小便。
3.术后观察穿刺部位有无渗血渗液,腹带松紧度适宜,24小时后可去除腹带。
4.术后出现穿刺部位疼痛,多数可自行缓解。如疼痛加剧,立即通知护士和医生。
5.出院后7天内避免重体力劳动;避免剧烈运动;避免提重物;穿刺部位伤口结痂后勿抓挠,可用碘伏进行消毒,伤口3天内不要碰水。
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肝穿刺后可能有哪些并发症?
局部疼痛,约1/4的病人术后出现右上腹或右肩疼痛,一般为钝痛,少有剧痛,一般不超过24小时,大多数情况无需特殊处理;肝穿刺活检主要有以下三个风险:
①出血;
②感染的风险;
③如果穿刺的是恶性肿瘤可能会肿瘤随着穿刺针转移,但这种几率非常低。
总的来说,肝穿刺活检后严重并发症的总发生率不到1%,只要医患双方配合好,这是一个非常安全的操作。
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肝穿刺后需要注意什么?
限制食盐入量,以免导致体内水钠潴留,加重腹胀、腹水,一般食盐用量不超过每日2克;
以易消化、优质蛋白、低脂肪以及容易消化的食物为宜,并遵循少食多餐的饮食原则;
避免吃过硬的粗纤维食物,辛辣及刺激性食物,少吃过热、过冷的食物以防食道、胃底静脉曲张破裂而引起大出血;
肝穿刺术后1周内避免剧烈运动及用力提重物等增加腹压的动作,一周后可逐渐增加活动量;
预防感冒,保持大便通畅。
(图片源于网络)
供稿:上海市医学会医学病毒专科分会
文字作者:杨芸辉 李加卉 复旦大学附属华山医院感染科
图片作者:刘甜甜 复旦大学附属华山医院感染科
指导:郑建铭 上海市医学会医学病毒专科分会
审核:谢幼华 上海市医学会医学病毒专科分会主任委员
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