许剑民，教授，博士生导师，复旦大学附属中山医院结直肠癌中心、结直肠外科主任。擅长结直肠癌临床、基础研究和微创手术。中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主任委员兼机器人手术专业委员会主任委员；中国临床肿瘤学会理事兼结直肠癌专家委员会副主任委员；中华医学会外科分会结直肠外科学组委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员，肝转移学组组长，转移委员会常务委员；上海市外科协会结直肠学组组长；上海市领军人才、优秀学科带头人。发表论文180篇，其中发表在美国科学引文索引(SCI)收录期刊70余篇，总影响因子>300分，主编专著6部(英文2部)；荣获国家科技进步二等奖，上海市科技进步一等奖、医学成果一等奖、教育部科技成果一等奖。

我国结直肠肿瘤发病率和病死率逐年快速上升，严重危害人民健康。目前手术是唯一可能治愈结直肠肿瘤的治疗手段。

      一、内镜治疗的发展

内镜治疗已广泛应用于早期结直肠肿瘤。欧美指南没有明确提及内镜切除的指征，而日本结直肠癌研究学会指南认为，不管肿瘤大小和大体类型，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的适应证包括黏膜内或侵犯黏膜下层较浅且综合判断淋巴结转移可能性极小的结直肠癌^[1]。目前，ESD是肿瘤最大径>20 mm非带蒂型肿瘤的首选治疗方式，因为使用常规EMR进行整块切除非常困难或几乎不可能。

ESD术后常见并发症包括穿孔、出血和电凝综合征等。日本近百项研究汇总数据显示，ESD术后即刻和延迟穿孔率分别为4.2%和0.22%，即刻和延迟大出血率分别为0.75%和2.1%，而西方大多数研究的并发症发生率远高于此^[2]。电凝综合征发生率为12.1%～40.2%，包括腹痛、发热和白细胞增多。有随机对照研究发现，行ESD的结直肠肿瘤患者预防性使用抗生素可有效降低电凝综合征风险(1%比8%，P＝0.031)；长期生存方面，研究发现结直肠癌ESD术后3年和5年总体生存率分别为97.5%和95.9%，结直肠癌病灶非治愈性切除后3年复发率达13%^[3]。结直肠癌行ESD整块治愈性切除后，可预期长期生存。

在复旦大学附属中山医院行EMR和ESD的早期结直肠癌病例数逐年增多，近5年内总数>4 000例，其中ESD病例数>3 000例。汇总分析发现，ESD处理的病灶大多肿瘤最大径>20 mm，切除率>99%，其中R0切除率>95%，整块切除率>85%，而并发症发生率<10%，而且长期随访发现复发率<1%。因此，结直肠肿瘤行内镜下切除安全、可行，可达到有效的治愈性切除，复发率极低，但需要严格掌握适应证，且由有经验的内镜医师谨慎操作。

      二、微创手术的普及和创新

自20世纪90年代以来，最初被质疑的微创外科手术已广泛应用于结直肠肿瘤领域。腹腔镜手术可减少手术创伤应激，加快术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，长期生存和局部复发与开放手术相似。国内外指南均将腹腔镜结肠癌切除术列为常规标准术式。

然而，关于腹腔镜直肠癌手术的循证医学证据结论不一致。CLASICC研究、COLOR Ⅱ研究和COREAN研究等多中心随机对照试验发现，腹腔镜全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)手术与开放手术相比，可减少出血，加快肠道恢复，缩短住院时间，围手术期死亡率和并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而且长期生存和局部复发差异亦无统计学意义(P均>0.05)。多中心ACOSOG Z6051研究和ALaCaRT研究均未达到主要研究终点成功切除，即对比开放手术，腹腔镜直肠癌手术并未达到非劣效标准，因此不建议对进展期直肠癌患者常规施行腹腔镜手术。但是，ACOSOG Z6051研究长期随访结果却发现，腹腔镜直肠癌手术与开放手术在无疾病生存和复发方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，这表明腹腔镜直肠癌手术是可行的^[4]。因此，中国结直肠癌诊疗规范和中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南均建议腹腔镜直肠癌根治术可在有经验的中心开展。

2000年美国FDA批准达芬奇机器人手术系统用于外科临床。机器人手术平台手臂可模拟人手腕进行精细和灵活操作，特别适用于狭小的骨盆空间和中低位直肠癌手术中。目前，关于机器人结直肠癌手术的研究多是回顾性病例研究，结果表明机器人直肠癌TME手术短期结局等同于腹腔镜TME手术，但是中转开腹比例降低，住院费用增加^[5,6]。机器人结直肠癌手术还有待进一步评估。笔者牵头的一项单中心随机对照研究，比较了机器人、腹腔镜和开放腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的疗效，共入组506例患者，结果发现机器人手术在切缘阳性率、淋巴结检出数量方面与腹腔镜手术和开放手术相仿，而术中出血量、术后首次排气时间、术后首次自主排尿时间、术后并发症和术后住院时间均显著优于腹腔镜手术和开放手术，提示机器人手术在确保肿瘤根治的同时，可减少术后并发症，促进快速康复。2018年5月美国FDA批准新一代达芬奇机器人单孔(SP)系统用于外科临床，由3个多关节可扭动的机械臂和1个高清摄像头通过1个小切口进入人体进行微创手术操作。香港中文大学Simon教授进行的临床试验也证实，机器人SP系统治疗结直肠肿瘤对手术空间要求低，且能进一步减少创伤，加快恢复。

虽然机器人手术系统技术优势明显，但费用昂贵。近年来涌现的三维(3D)腹腔镜手术系统，同样具有手术视野的三维立体感和手术操作的纵深感，手术操作步骤和技巧与传统腹腔镜手术一致，可提高手术精准性，且学习曲线缩短，具有与传统二维(2D)腹腔镜手术相同的适应证范围，在结直肠肿瘤手术方面优势明显，而且费用相对低廉，正在国内广泛推广开展^[7]。

在结直肠肿瘤微创手术方面，除了微创手术器械设备的蓬勃发展外，还不断涌现一系列创新术式。经自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，即运用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，无需辅助切口手术，可以避免腹壁取标本切口。2017年一项全国性回顾性研究纳入718例结直肠肿瘤NOSES病例，结果发现NOSES符合肿瘤根治术要求，并发症发生率为10.6%，术后肛门功能障碍者占1.5%，未发现阴道功能障碍者，近期疗效良好^[8]。经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)，主要适用于中低位直肠癌患者，即经肛门入路直接进入盆底，降低了盆底分离的难度，可以相对容易地游离和切除低位直肠系膜，对保证TME手术切除标本的质量更有优势。2018年一项全国性登记研究，共收集来自全国、多中心登记录入中国TaTME病例登记协作研究数据库的601例TaTME手术患者，术后短期临床病理结果显示，TaTME手术安全、有效，能够保证下端直肠系膜切除的完整性，以及环周切缘和远端切缘的安全性，但尚需进一步开展全国多中心、前瞻性临床试验评价TaTME手术与TME手术的疗效差别^[9]。尽管这些技术在国内如火如荼地开展，但是仍处在探索阶段，目前缺少大样本、前瞻性研究和高级别循证医学证据，需要谨慎开展和推广，即选择合适的患者，规范手术无菌与无瘤操作，完善手术适应证并控制手术质量，最终使结直肠癌患者真正获益。

      三、围手术期治疗方案的优化

自21世纪以来，结直肠肿瘤的外科治疗除了微创化的发展外，还有围手术期治疗方案的进展。20世纪90年代末，丹麦Kehlet教授率先提出促进术后恢复综合方案(enhanced recovery after surgery，ERAS)，又称快速康复外科、快通道外科、加速康复外科，即应用现代麻醉、镇痛和营养支持等技术减少手术创伤所致的应激反应，术后尽早采取积极措施使患者机体和胃肠道恢复正常，包括术前准备、术中配合和术后处理等一系列有循证医学证据的干预措施。ERAS最早用于结直肠外科领域，具体内容包括术前充分交流、无需常规口服抗生素和机械肠道准备、无需手术前夜起禁食、避免静脉补液过量、无需常规放置引流、术中注意保温、术后早期离床活动和围手术期口服营养支持等^[10]。多项随机对照试验和meta分析均证实，ERAS整合一系列治疗干预措施可明显减轻应激反应，加快术后康复，缩短住院时间，减少并发症发生。

目前，ERAS理念在国内结直肠外科领域得到广泛认可，并迅速普及推广。在临床实施ERAS方案过程中，应坚持以多学科合作为基础，针对具体情况多模式、个体化地开展ERAS，旨在减少手术创伤应激，而不是一味追求缩短住院时间。

近年来，随着腹腔镜等微创手术的广泛开展，关于微创手术联合ERAS的研究越来越多。腹腔镜等微创手术符合ERAS理念，被列为围手术期的系列措施之一。择期结直肠手术患者最佳的围手术期方案是腹腔镜等微创手术联合ERAS。

      四、多学科协作团队(multidisciplinary team，MDT)模式的应用

恶性肿瘤的诊疗模式已从传统的单一学科诊疗模式转变为多学科共同参与的综合诊疗模式，结直肠肿瘤的外科治疗需要在MDT理念下进行。结直肠癌手术患者实施MDT后，无论是术前影像学TNM分期，还是术后获取淋巴结数量，乃至术后肿瘤复发情况，都明显优于实施MDT前，多因素分析结果也显示MDT是影响术后总体生存的独立危险因素。MDT模式是目前肿瘤患者的最佳诊疗模式，欧美多国建议所有肿瘤患者都需经过MDT讨论。

我国患者较多，医疗资源有限，对所有结直肠肿瘤患者都实施MDT有实际操作难度。对于结直肠癌常规病例，MDT讨论后很少(3.4%)会改变治疗方案，但有50%的复杂病例，包括直肠癌、复发性疾病、转移性疾病和息肉恶变，MDT讨论后改变了治疗方案，然而术后对病理结果的讨论很少产生有益的效果。国内外多项大规模调查研究也发现，实施MDT在早期结直肠癌患者中的效果微乎其微，但在进展期患者中效果显著。还有研究比较2006年收治的19例和2011年收治的24例pT1直肠癌患者，结果发现MDT实施后可改善术前分期准确性，降低切缘阳性率，并增加局部切除的使用；在指导术后治疗方面，实施MDT会影响Ⅲ期和高危Ⅱ期结直肠癌患者是否按照指南进行辅助化学治疗^[11]。实施MDT在早期结肠癌患者中几乎没有优势，但可改善早期直肠癌患者的术前分期，从而可能使更多患者选择局部切除。实施MDT在进展期结直肠癌患者中可能也会有明显优势。

综上所述，结直肠肿瘤患者首选MDT诊疗模式，其中手术是唯一可能治愈的治疗手段。早期结直肠肿瘤患者首选内镜下切除，而进展期结直肠肿瘤患者，腹腔镜、机器人等微创手术联合ERAS是最佳的围手术期治疗方案，NOSES和TaTME等创新术式需谨慎开展。