【掌健识】医患共同决策：当老师成为我的患者

体外冲击波碎石是通过碎石机将一种机械波传导入人体内，并聚焦于结石上，利用强大的波能将结石击碎，优点有效果较好、痛苦小、费用低等，适用于<1厘米的结石，但属于“隔山打牛“。输尿管镜碎石术属于直接接触式碎石，是通过患者的自然腔道即泌尿道逆行进镜找到结石，再通过钬激光等将结石击碎。但后者毕竟属于手术，虽然微创，也是有一定创伤的，术后还要短期留置输尿管支架管引流。而且，很重要的一点是，这枚结石位置很高，术中很容易上移至肾脏，可能无法一期成功碎石。鉴于这些原因，我建议首选体外冲击波碎石。

可是老师的想法却和我不一样！他倾向于做输尿管镜碎石术。我很纳闷，于是询问原因。他解释主要有两个原因。第一，他曾经做过体外冲击波碎石，但效果不好，结石没有一次性击碎；第二，他目前还有一些工作要做，想尽快解决问题，担心反复疼痛会影响工作。我告知手术存在不能一次性成功的可能性，也有创伤，费用也会贵一些，即使手术成功，输尿管里还要放一根支架管，会引起尿频、尿急、血尿等不适，后续还要再来一次医院拔除，建议他是不是要再慎重考虑一下。可他非常斩钉截铁地告诉我，要选择手术。

可以看到，对于治疗决策，我提供了权威指南给出的推荐意见，并且给出了推荐排序，这些都是基于循证医学的证据。但同时也可看到，对于治疗决策，病人自己的意愿还受到既往经历和个人情况的影响。

事情还远不止此。在临床工作中，遇到不少病人和家属在面临治疗决策时非常纠结，可现在纠结的轮到我这个医生了。纠结的主要原因就是手术成功率。结石位置很高，手术中很可能上移至肾脏，如果病人的输尿管条件比较好（管径较大），可以更换器械，至肾脏里处理结石。但如果输尿管条件不好，需要先留置输尿管支架管，二期再行手术，根据文献报道有10%~20%的几率。患者是我的恩师，如果手术不能一次成功怎么办，对得起他吗？可是在手术之前，又有哪个医生能确保成功？老师坚持选择不变，我无奈同意手术。术前必须要有知情同意签字的环节，感谢住院医生帮我解决了难题，我想我可能没有办法应付这个尴尬的场面。

手术当天，老师和师母对我讲：“放心做吧，手术的风险我们都已经知道了，我们相信你！”我点了点头。手术的时候，心情是五味杂陈的，有一些兴奋，也有一些焦虑。兴奋的是学生有机会能帮老师解决问题，焦虑的是我也不知道手术是否一次性成功。术中果然不出所料，结石刚瞥到一眼就上移至肾脏了，而老师的输尿管条件也一般。需要尝试更换器械上行到肾脏碎石，但同时也不能损伤输尿管，必须把握好分寸。还好，手术成功了！