共识与指南 | 上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识(2023版)

输尿管支架管在临床上应用广泛,能起到引流肾脏尿液、解除输尿管梗阻的作用,但也会对患者的日常生活造成影响(如疼痛、下尿路症状和血尿等)。因此,临床上正确、合理地使用输尿管支架管非常重要^[1]。

上尿路结石诊治中,输尿管支架管是否需要留置、留置多久合适、选择何种材料和型号、怎样防治并发症等,均为重要的临床问题,亟须形成专家共识,指导临床实践。目前国内外尚无输尿管支架管专家共识报道,因此上海市医学会泌尿外科专科分会结石学组、中华医学会杂志社指南与标准研究中心指南评级泌尿外科学专科委员会联合组织相关专家,采用循证医学方法制订《上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识(2023版)》,供广大临床医师参考。

共识制订主要方法如下。①工作组:工作组由泌尿外科、循证医学、指南方法学等多专业人员组成,其中证据组负责证据检索、筛选和评价,共识组负责共识形成。②利益冲突声明:工作组所有成员均需声明相关的利益关系,填写利益冲突声明表,指导委员会负责审查和管理。③资助:共识制订未接受任何资助,推荐意见的形成未受到任何资助影响。④临床问题:通过文献调研和专家咨询收集相关临床问题,整理后根据问题重要性进行排序,经指导委员会审定通过,最终确定本共识纳入的临床问题。⑤证据:系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane、中国知网、万方、维普等数据库,检索词采用MeSH主题词(Stents,Urologic Diseases,Urolithiasis等)结合自由词(Ureteral stent,Double-J stent等),检索时间为建库至2023年9月30日。纳入的研究类型包括系统回顾或荟萃分析、临床试验、观察性研究,排除动物实验、病例报告等。对研究的方法学质量采用Cochrane偏倚风险评估工具等进行评价,对证据体分级采用推荐分级的评估、制订与评价(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)分级系统^[2]。⑥共识方法:共识组通过改良德尔菲法经多轮会议就推荐意见达成共识,采用线上和线下会议结合、电子问卷在线投票的形式。推荐强度根据专家对推荐意见的共识度进行划分,投票设置“同意”“基本同意”“不同意”和“不明确意见,有建议”4个选项,每1条推荐意见获得75%的专家同意方可达成共识,超过90%的专家同意则定义为强烈推荐。获得50%~75%专家同意的条目,由撰写工作组集体讨论修改后,进行第二轮投票。推荐意见的形成也考虑到证据以外的其他因素(如经济学、患者偏好和价值观等)^[3]。最终,本专家共识共形成如下16条推荐意见,以及推荐意见路径图(图1)。

1　术前预置输尿管支架管

临床问题1:SWL、URS、RIRS术前是否推荐预置输尿管支架管?

推荐意见1:SWL、URS、RIRS术前不推荐常规放置输尿管支架管。【证据质量:中级。推荐强度:推荐(共识度84%)】

SWL常规使用支架管并不会提高术后结石清除率或者减少辅助治疗的次数,但是可能会降低“石街”的发生率。URS、RIRS术前预置输尿管支架管可能提高结石清除率,但是增加了成本和并发症^[1,4]。

术前遇到以下情况时推荐预置输尿管支架管,以降低手术风险,提高手术成功率。① SWL治疗负荷较大结石^[1]。② URS、RIRS术前,患者有明确感染、输尿管狭窄、结石体积较大和术者为初学者,术前评估发现可能存在困难输尿管^[5-6]。

临床问题2:URS、RIRS术前推荐预置输尿管支架管多长时间?

推荐意见2:术前预置输尿管支架管的时间为1~2周。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度100%)】

以扩张输尿管为目的的术前置管时间一般为1~2周^[5-6]。因感染留置支架管的患者,需感染得到控制后方可手术,但是建议留置时间<1个月^[7]。

2　输尿管支架管的选择

临床问题3:选择何种质地的支架管?

推荐意见3:推荐使用质地较软的支架管,以增加患者耐受性。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度92%)】

质地较“软”或“柔性”的输尿管支架管可以减少支架管相关症状(stent related symptoms,SRS)的发生。材质较硬的输尿管支架管会加重患者排尿困难、腰腹部酸胀等症状^[8]。就支架管的材料而言,亲水涂层的硅胶输尿管支架管不仅具有质地较软、组织相容性更好等特点,还可以显著减少SRS等的发生^[9-12]。Wiseman等^[13]的研究比较了肾结石患者RIRS术后留置硅胶输尿管支架管与非硅胶支架管出现不适症状的情况,结果显示使用硅胶支架管的患者不适症状显著减少,且生活质量明显提高。

临床问题4:如何选择支架管长度?

推荐意见4:根据患侧输尿管长度选择合适长度的支架管。【证据质量:低级。推荐强度:强烈推荐(共识度96%)】

输尿管支架管的末端对膀胱壁的摩擦、刺激被认为是导致SRS如疼痛、尿路刺激症状发生的主要原因。支架管在膀胱内的长度越长,刺激膀胱黏膜的面积越大,产生的刺激症状越明显。

目前尚未有统一的输尿管支架管最适合长度的标准。据现有文献报道,预估输尿管长度的方法有身高换算法、术前静脉肾盂造影标记法、CT测距法,以及术中X线透视法等^[14]。因此,需根据患者具体情况,选择合适长度的输尿管支架管。支架管近段“J”型圈位于肾盂内,末端置入膀胱内的长度不宜过长,避免支架管末端越过膀胱中线,可显著改善患者术后SRS^[15],或输尿管支架管末端“J”型圈位于输尿管膀胱开口处,较为合适。

临床问题5:如何选择支架管直径?

推荐意见5:常规选择直径较细的输尿管支架管。【证据质量:低级。推荐强度:推荐(共识度84%)】

研究^[16]结果表明,输尿管直径与SRS的发生具有一定的相关性,疼痛和不适等SRS随输尿管支架直径的增长而增加。直径较粗的输尿管支架管的质地通常较硬,而直径较细的支架管更柔软、易弯曲,对输尿管腔的压迫较少,因此有助于改善SRS。此外,选择直径较细的输尿管支架管可在一定程度上减少膀胱输尿管反流。一项荟萃分析结果显示,与留置6 Fr、7 Fr直径的输尿管支架管相比,留置直径4.7~5 Fr支架管患者的SRS显著减少^[17],且不同直径的输尿管支架管引流效果无明显差异^[18]。因此,一般情况下应尽可能选择直径较细的输尿管支架管。

临床问题6:如何选择支架管种类?

推荐意见6:根据患者的病变特点,个体化选择合适材质、外形和功能的支架管。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度100%)】

普通双“J”管是目前最常用的输尿管支架管。此外还有抗反流支架管^[19]、海马型支架管^[20]、末端带磁性支架管^[21]、金属支架管(如Resonance金属支架管、Allium支架管)、热膨胀记忆合金支架管(如Memokath 051)等^[22-23]。抗反流支架管可抗反流、改善SRS;海马型支架管用于输尿管狭窄腔内治疗后,适用于短期留置;金属支架管、热膨胀记忆合金支架管用于恶性或良性输尿管狭窄引起的梗阻,可长期留置。

3　术中留置输尿管支架管

临床问题7:输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后是否需要留置输尿管支架管?

推荐意见7:建议输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后常规留置输尿管支架管1~2周。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度96%)】

输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后留置支架管能够通畅尿液引流,降低肾盂内压力,减少输尿管损伤的尿外渗,可减少有结石残留患者肾绞痛的发生。对于并发症风险增加的患者(如输尿管损伤、结石残留、出血、尿路感染或妊娠),以及所有可疑会发生并发症的病例,都应置入输尿管支架管,以避免因输尿管内压力过高而出现紧急情况。支架管留置的理想持续时间尚不清楚,大多数泌尿外科医师倾向于1~2周^[24]。

国际泌尿腔镜协会开展的一项跨国研究^[25]显示,输尿管结石碎石后留置支架管的相关因素包括术中并发症、嵌顿结石、手术时间、结石负荷、年龄、孤立肾和结石清除率;肾结石碎石后支架管置入的相关因素包括手术时间、年龄、术前支架管放置、抗凝剂的使用、孤立肾和术中并发症。输尿管结石和肾结石术后放置支架管与未放置支架管的患者相比,术后并发症的发生明显减少。一项荟萃分析显示,同期双侧输尿管镜碎石、近期或复发尿路感染结石患者、孕妇碎石后需留置支架管^[26]。支架管留置的持续时间取决于手术后输尿管状态,困难输尿管、输尿管水肿和输尿管损伤(表1)留置支架管需要更长的时间^[27]。Ghani等^[28]报道,输尿管镜碎石术后支架管留置时间<5 d会增加急诊就诊风险;Paul等^[29]报道,与术后留置支架管7 d相比,留置3 d的术后不良事件和腰部疼痛发生率更高;软镜碎石后退鞘应检查输尿管是否有损伤,轻度黏膜损伤和黏膜浅表裂伤需留置支架管10~14 d,输尿管穿孔留置支架管时间延长至6周^[30]。

已有很多研究报道,非复杂输尿管镜碎石不留置支架管可缩短手术时间、减少手术费用和提高患者术后舒适性,且不增加手术并发症的发生^[31]。但未来需要进一步明确非复杂输尿管镜碎石的定义(如结石取尽)。输尿管镜碎石后临时放置输尿管导管,1 d后拔除也是一种不留置支架管的替代方式^[32]。

临床问题8:PNL后是否需要留置输尿管支架管?

推荐意见8:建议PNL后常规留置输尿管支架管2周,条件允许时可不留置。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度92%)】

PNL后留置输尿管支架管可通畅尿液引流,减轻输尿管梗阻,以便二期软镜处理残石^[33]。PNL后输尿管支架管留置并无固定标准,应根据手术情况、患者症状、术者经验等综合评估后决定^[34]。以下5种情况,PNL后需留置输尿管支架管:①术中有集合系统穿孔、肾盏颈口撕裂等,应留置支架管以通畅引流,减少尿外渗;②经皮肾通道或集合系统出血、血块形成;③输尿管壁水肿、输尿管梗阻或损伤;④结石残留;⑤感染性肾结石或结石合并感染。

虽然建议PNL后留置输尿管支架管,但考虑到支架管相关并发症对患者生活质量的影响,也有一些改进方案。Jiang等^[35]的随机对照研究发现,PNL后选择留置肾造瘘管2 d、支架管2周或输尿管导管2 d都是安全、有效的引流方式,但选择肾造瘘管和输尿管导管引流患者的生活质量评分更高。

临床问题9:肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形术后是否需要留置输尿管支架管?

推荐意见9:建议输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形(包括开放性、腹腔镜和机器人辅助)后常规留置输尿管支架管4周。【证据质量:低级。推荐强度:强烈推荐(共识度96%)】

开放性、腹腔镜下或机器人辅助的肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形、成形等手术留置输尿管支架管是为了通畅尿液引流,避免因吻合口上方压力过高导致尿外渗,尤其是出现以下5种情况时需留置支架管^[36-38]:①切开范围较大;②黏膜水肿或手术操作损伤黏膜;③结石与肾盂输尿管粘连,难以分离;④结石残留;⑤术者经验尚不丰富。如术后无漏尿、感染等,4周可拔除支架管。一项荟萃分析结果显示,儿童肾盂成形术中留置输尿管支架管比其他方法(外支架管、无支架管)更安全、有效^[39]。也有文献报道此类手术不留置支架管的可行性,一项随机对照研究^[40]和一项荟萃分析^[41]均显示,不留置支架管的输尿管切开取石,手术时间更短,费用更低,且不增加手术相关并发症的发生。

临床问题10:输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)是否需要留置输尿管支架管?

推荐意见10:输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)后推荐留置大口径支架管1根或小口径支架管2根,留置时间>6周;长时间留置可选择金属支架管等。【证据质量:低级。推荐强度:推荐(共识度84%)】

输尿管狭窄治疗后留置支架管可维持扩张后的输尿管直径,防止再狭窄和减少尿外渗,留置时间需综合考虑狭窄段长度和程度,通常留置支架管时间>6周。高小峰团队开展的荟萃分析显示,内镜下球囊扩张治疗良性输尿管狭窄的球囊类型、扩张压力、扩张次数,术后输尿管支架管数量和类型,支架管保留时间等仍有争议,可个性化制订留置支架管方案^[42]。Ibrahim等^[43]的随机对照研究结果显示,输尿管狭窄长度>1.5 cm的患者激光切开狭窄段后,2根7 F支架管留置8周的成功率(82.4%)显著高于单根7 F支架管留置8周(38.9%)。Mohyelden等^[44]的长期随访研究报道,激光输尿管内切开术后置入2根支架管治疗输尿管狭窄的远期成功率高于1根支架管,尤其对于狭窄段长度>1.5 cm者。Hu等^[45]报道了一组良性输尿管狭窄球囊扩张后留置单根、双根或三根(4.7 F或6 F)支架管的数据,多因素分析结果表明,在支架管拔除后6和12个月,输尿管狭窄的长度、输尿管支架管留置的时间和数量是影响治疗效果的独立风险因素,与单根支架管或双根支架管相比,留置三根支架管的患者远期预后更好,但严重膀胱刺激症状发生率随着留置支架管数量的增加而增高。可膨胀金属支架也越来越多被用于输尿管狭窄患者,与普通支架管相比,可膨胀金属支架管的减压和缓解输尿管梗阻效果更佳,刺激性症状更少,且不需要频繁更换,节省成本的同时提高了患者的生活质量^[46]。

4　输尿管支架管并发症的防治

临床问题11:如何防治疼痛?

推荐意见11:抗胆碱能药物与α受体拮抗剂均可有效减轻支架管相关的耻骨上及肋腹部疼痛,联合治疗的疗效更好。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度92%)】

原因:①支架远端的卷曲部分是引发耻骨上疼痛的主要原因^[47],尤其在患者活动或改变体位时更易发生。②排尿时膀胱输尿管反流导致肾盂压力升高可能是导致留置支架管后在排尿期出现肋腹部疼痛的原因^[48-50]。处理:①多饮水有助于减轻疼痛。避免憋尿、用力排尿;保持大便通畅。②药物。抗胆碱能药物,如索利那新可有效减少SRS,改善患者的生活质量^[51]。选择性α1受体拮抗剂(坦索罗辛、阿夫唑嗪等)可以显著改善SRS^[52-54],降低膀胱内压力,减少反流,更适用于治疗排尿期的肋腹部疼痛^[55],除此之外,还可以使用阿片类镇痛药物或NSAID。一项荟萃分析发现,赛洛多辛联合索利那新有更佳的疗效^[56]。还有一项研究^[51]结果表明,使用索利那新时输尿管支架症状评分的改善显著优于坦索罗辛。

临床问题12:如何防治下尿路症状?

推荐意见12:使用α受体拮抗剂、抗胆碱能药物或β3受体激动剂。针对支架管相关尿路感染病原菌选用抗感染药物。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度100%)】

常用药物:α受体阻滞剂、抗胆碱能药物和β3肾上腺素能受体激动剂,如坦索罗辛、索利那新、米拉贝隆等^[57-58]。坦索罗辛虽具有良好的耐受性、安全性、有效性^[59],但索利那新更优于坦索罗辛^[51],两种药物联合使用的效果可能优于单一药物^[60-61]。与抗胆碱能药物相比,米拉贝隆的不良反应更少,其疗效有待进一步研究证据支持^[58]。

大约42%~100%的输尿管支架管会被细菌定植,导致或加重下尿路症状。对有症状的尿路感染建议针对病原菌选用抗感染药物,或经验性使用具备广谱疗效的抗感染药物,如哌拉西林-他唑巴坦^[62]。

临床问题13:如何防治血尿?

推荐意见13:轻微血尿无需特殊处理,严重持续性肉眼血尿需进一步检查和治疗。【证据质量:低级。推荐强度:强烈推荐(共识度92%)】

①轻微血尿:URS、RIRS、PNL术后几乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿,一般在12~24 h内逐渐转清。血尿多为创面渗血,常与器械摩擦有关,集合系统减压后也可能出现集合系统黏膜渗血。应嘱患者避免剧烈活动,多饮水,绝大多数患者可自行痊愈。对于少数术后持续性肉眼血尿的患者,可选择应用适当的止血药物^[63-64]。②严重肉眼血尿需查明原因进一步处理:少数患者超过24 h仍无止血倾向,呈持续性肉眼血尿,或突然血尿颜色加深,需及时选择合理的检查以明确原因并密切观察血色素或红细胞压积的变化,早期处理。可能的原因有感染、集合系统损伤、包膜下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘形成等^[65-66]。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成者,行增强CT或DSA检查,保守治疗无效者可行超选择性肾动脉栓塞术^[67-68]。

临床问题14:如何防治尿路感染?

推荐意见14:尽早移除支架管。支架管引起的有症状尿路感染应实施抗感染治疗,对梗阻或反流因素作相应处理。无症状菌尿通常不需要处理。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度100%)】

输尿管支架管置入后引起尿路感染的原因主要包括:①支架管置入后仍存在的输尿管梗阻;②留置支架管引起的膀胱输尿管反流;③留置支架管会减少输尿管的蠕动;④细菌对支架管的定植。细菌除能直接黏附于支架管外,支架管表面生物膜的形成可以增加细菌的定植^[69]。

处理及预防:①梗阻或反流因素引发的感染。当感染发生后,尤其是伴有患侧持续性腰疼伴发热等症状时,首先应当排除存在梗阻或反流的因素。如果检查发现患侧存在肾积水(尤其是较术前加重),或者支架管发生移位时,多为梗阻引发的感染,建议更换支架管或解除相应的梗阻因素;如果存在排尿过程中患侧腰疼伴发热等症状时,应考虑可能由膀胱输尿管反流造成,建议尝试留置导尿管以减少反流。值得注意的是,这两种因素可能同时存在。此外,应给予积极的抗感染治疗。②非梗阻或反流因素引发的感染。根据术前尿培养结果或经验性进行抗感染治疗,并再次留取中段尿培养^[70]。③无症状菌尿通常无需处理^[71]。④尽早移除输尿管支架管。研究^[72]发现,支架管置入超过30 d,尿脓毒症风险会增加5倍。尽早取出输尿管支架管可有效降低支架管相关并发症的发生率^[73]。

临床问题15:如何防治支架管结壳?

推荐意见15:尽可能缩短支架管留置时间或及时更换支架管,增加尿量,控制尿路感染或应用枸橼酸盐,使用防结石材质的支架或涂层支架管。【证据质量:中级。推荐强度:推荐(共识度84%)】

输尿管支架管在患者体内留置6周出现结壳的概率为9%,6~12周出现结壳的概率为48%,12周后出现结壳的概率为77%^[74]。合并尿路感染者更易发生输尿管支架管结壳^[75]。未纠正的尿液代谢异常会增加输尿管支架管结壳的风险,比如尿酸或者感染性磷酸成分的结壳常伴有尿液pH值异常,草酸钙成分的结壳常与高尿钙等因素有关^[76],前瞻性研究^[77]指出,口服枸橼酸盐可以减少酸性结石结壳的形成。相较于聚氨酯材质的输尿管支架管,使用硅胶材质的输尿管支架管不易形成结壳^[78];使用肝素或部分生物材料包被的输尿管支架管也有助于减少结壳的形成^[79]。

临床问题16:支架管留置后如何随访?

推荐意见16:对患者进行充分的健康教育,告知取出或更换支架管的时间。【证据质量:低级。推荐强度:推荐(共识度84%)】

出院前应对患者进行充分的健康教育,告知取出或更换支架管的时间^[80-82],明确说明不按时取出支架管的后果^[83],充分告知患者支架管留置期间可能出现的异常情况及相应的处理方法。术后2~4周建议常规复查腹部X线平片和尿常规,术前肾积水严重者随访期间行B超检查,必要时行CT检查。

5　总结

输尿管支架管的临床应用非常广泛,正确、合理地使用非常重要。本专家共识就上尿路结石诊治中输尿管支架管是否需要留置、留置多久合适、选择何种材料和型号、怎样防治并发症等重要的临床问题,达成16条推荐意见,以期供广大临床医师参考,促进临床合理使用输尿管支架管。本共识主要针对输尿管支架管在尿路结石患者中的应用,纳入的研究证据在证据质量、卫生经济学评价、结石患儿中的使用情况等方面还存在不足,未来随着更多高质量证据的产生,本共识将进一步更新和完善。

制订专家及其单位  俞国锋(上海市金山区中心医院)、王伟(复旦大学附属上海市第五人民医院 复旦大学循证医学中心)、王大伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、吴忠(复旦大学附属华山医院)、陈奇(上海交通大学医学院附属仁济医院)、鲁军(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、董浩(海军军医大学第一附属医院)、高小峰(海军军医大学第一附属医院)

审阅专家及其单位（按姓氏拼音排序）  曹建伟(上海交通大学医学院附属新华医院)、陈杰(海军军医大学第二附属医院)、陈嵘(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、达骏(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、傅强(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、高鹏(复旦大学附属华山医院)、顾斌(上海市浦东新区人民医院)、郭剑明(复旦大学附属中山医院)、胡巍(复旦大学附属浦东医院)、黄云腾(上海交通大学医学院附属新华医院)、贾国金(复旦大学附属金山医院)、姜昊文(复旦大学附属华山医院)、李建兴(清华大学附属北京清华长庚医院)、林文耀(复旦大学附属徐汇医院)、彭泳涵(海军军医大学第一附属医院)、钱海宁(上海交通大学医学院附属同仁医院)、王坤杰(四川大学华西医院)、王林辉(海军军医大学第一附属医院)、魏爽(上海市医学会 《上海医学》编辑部)、温晓飞(复旦大学附属中山医院梅陇院区)、吴登龙(同济大学附属同济医院)、吴强(同济大学附属同济医院)、夏磊(上海交通大学医学院附属仁济医院)、许可慰(中山大学孙逸仙纪念医院)、许云飞(同济大学附属第十人民医院)、薛蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)、杨冉星(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、叶章群(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张青川(上海中医药大学附属普陀医院)、曾国华(广州医科大学附属第一医院)、郑军华(上海交通大学医学院附属仁济医院)

审核：高小峰  吴坚平 

编排：魏爽  金之晨