DOI：10.3760/cma.j.cn311367-20210218-00102

胃癌（gastric cancer）是胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其中绝大多数是腺癌。近年来我国胃癌发病率有所下降，但病死率下降并不明显，男性和女性胃癌发病率仍居全部恶性肿瘤的第2和第5位，病死率分别居第3和第2位。胃癌的高风险因素包括H.pylori感染、慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）、肠化生、异型增生等癌前疾病和癌前病变，而遗传因素和长期吸烟、酗酒、高盐饮食或长期食用含亚硝酸盐食物等不良嗜好也可能与胃癌发生有关。结直肠癌（colorectal cancer）即大肠癌，是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率和病死率均居全部恶性肿瘤的第3~5位。环境因素、遗传因素、摄入高脂肪或红肉过多、膳食纤维不足等均是结直肠癌发病的重要因素。近年发现，肠菌等微生物及其代谢产物形成的肠道微生态紊乱，如具核梭杆菌等致病菌的肠黏膜聚集也参与了结直肠癌的发生、发展。

胃肠癌均是常见多发病，对其临床研究由来已久，近40年研究历程的成果已部分记载在《中华消化杂志》中。创刊之初的10年，有关胃癌诊断和治疗的论文有50余篇，关于胃癌前疾病萎缩性胃炎的研究报道有13篇；更有有识之士撰写了16篇相关述评呼吁临床医师和学者们重视胃癌的临床研究。虽然此后多年研究论文数量并无明显增加，但论文质量在不断提高。纵观结直肠癌相关论文，自始至终述评甚少，但近40年临床诊治和筛查的论文数量增至2倍，且总量远超胃癌论文,特别是关于结直肠癌癌前疾病腺瘤的原创性论文从无增至17篇。

一、有关胃癌的研究

1. 有关胃癌癌前疾病和癌前病变的研究：我国学者一向重视CAG这一胃癌癌前疾病的诊治研究。在《中华消化杂志》创刊号中，江绍基院士就撰写了题为《中国人的慢性萎缩性胃炎》的述评^［1］；郑芝田教授分析过CAG免疫分型问题^［2］；刘为纹教授发表了关于CAG的诊断、分型、治疗等问题的讨论纪要 ^［3］。1985年萧树东教授也发表了有关加强胃癌前期疾病研究的述评文章^［4］。临床医师们很早就开始重视H.pylori感染和CAG的关系。根据H.pylori抗体分型，将H.pylori现症感染分为Ⅰ型和Ⅱ型；前者表达细胞毒素相关基因蛋白A(cytotoxin associated gene A，CagA)空泡毒素A中任一种或多种；后者表达尿素酶A和尿素酶B中的任一种或多种，但不表达CagA空泡毒素A。研究显示Ⅰ型感染者容易导致萎缩性胃炎的发生和进展^［5］。定标活体组织检查可较准确地评价萎缩性胃炎治疗前后病理组织学的改变^［6］。上海交通大学医学院附属仁济医院曾分析了10 765例慢性胃炎患者的资料，结果显示病理检查的诊断率为 69.41％，内镜检查的诊断率为54.27%，两者符合率为62.30%；有充血渗出者的CAG内镜和病理诊断符合率是无充血渗出者的40%，即内镜下对CAG 的判断有一定主观性，需结合病理分析才可确诊；患者年龄、H.pylori感染、内镜下充血渗出均会影响CAG内镜和病理诊断的符合率^［7］。近几年，医师们更重视萎缩性胃炎的诊断、血清胃蛋白酶原和胃泌素17的作用。

2. 胃癌的诊断：该部分内容实际与前述胃癌癌前疾病的预后判断有关，内镜技术的进步为胃癌的早期诊断奠定了较好的基础。医师们不仅有白光胃镜，还较好地利用窄带成像放大胃镜加以甄别。对于病理分型，吕有勇团队基于对694例患者的长期研究，分析得出胃癌的好发部位依次为贲门(33.43%) 、胃窦(28.96%)和胃体(21.76％)；常见的 WHO 组织学类型依次是管状腺癌 (70.32%)、印戒细胞癌(24.50%)；Lauren分型以肠型最常见（58.93%），其次是弥漫型（22．33%）；胃癌发病机制存在多元性^［8］。吴云林团队认为对于初次经胃镜病理检查判断高级别上皮内瘤变者，要警惕早期胃癌发生^［9］。上海交通大学医学院附属瑞金医院消化团队较早地描述了共聚焦激光显微内镜对早期胃癌和胃癌癌前疾病的诊断意义。学者们也发现胃癌患者的外周血血清和胃液脱落细胞中可检测到与原发肿瘤组织一致的基因异常甲基化，胃液固有荧光光谱和DNA甲基化联合对检测胃癌有良好的临床应用价值^［10］。

3. 胃癌的预防：我国学者非常重视通过根除H.pylori预防胃癌的策略，特别是在有众多专家参与前提下制定的共识意见中进一步理清了H.pylori与胃癌的关系^［11］，以及如何依据二者关系制订今后的胃癌防控策略，对于我国开展胃癌的早筛、早诊、早治工作有积极的指导意义。在其前后有不少的论著和述评讨论了这一策略实施的重要性和可行性。上海交通大学医学院附属仁济医院消化团队提出，在根除H.pylori的前提下口服叶酸等维生素可部分改善萎缩性胃炎病理状况而降低胃癌发生率，该陈述在2006、2012和2017年的我国慢性胃炎共识意见中均有所阐述^［12-15］，也得到了临床医师的广泛肯定。

4. 胃癌治疗：内镜下治疗早期胃癌已开展多年。北京大学第三医院曾较早以双胃镜切除术治疗早期胃癌取得成功^［16］。2000年以来陆续有不少关于内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗早期胃癌的研究报告，证实ESD可提高一次性完整切除率和组织学治愈性切除率，是治疗早期胃癌安全和有效的方法。近年，有研究报道了未分化型早期胃癌ESD的临床实践经验，并推广至全国各地各级医院。至于胃癌化学疗法等治疗论文较少，但也可见诸如《胃癌术后辅助化学治疗周期数对肿瘤复发的影响》 ^［17］之类的研究报告，该方面论文作者多为肿瘤内科和外科医师。

二、有关结直肠癌的研究

1. 结直肠癌癌前疾病腺瘤的研究：早在2011年《中华消化杂志》即发表了讲座论文阐述结直肠腺瘤癌变及其预防的问题，内容涵盖腺瘤筛查、内镜摘除预防癌变和化学药物预防腺瘤发生与再发，较全面地讲述了腺瘤研究的重要性^［18］。另有研究分析了腺瘤癌变的危险因素，认为高龄、三级以内亲属有恶性肿瘤史、 胆囊切除史、肉多菜少的饮食习惯、进食≥１次/d腌制食物等因素可增加结直肠腺瘤癌变的风险，而服用他汀类药物可降低结直肠腺瘤癌变的风险^［19］。

2. 结直肠肿瘤的流行病学调查和筛查：浙江医科大学第二附属医院较早提出了早期普查结直肠癌的观点，并强调了血吸虫病与结直肠癌发生的关系，认为预防腺瘤癌变是可行的。2001年，有相关学者评价了纤维结直肠镜普查结直肠肿瘤的可行性。2006年，郑树教授首先发表述评，呼吁重视结肠癌高危人群的界定和筛查^［20］。2012年初，《中华消化杂志》刊发了由中华医学会消化病学分会委托房静远教授牵头制定的中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防的共识意见（一）和（二）^［21-22］；2019年又刊发了中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会制定的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见精简版（2019年，上海）》^［23］，对于促进我国结直肠癌筛查和防治起到了积极作用。北京协和医院李景南团队发表了序贯筛查用于健康体检者人群中筛查结直肠癌的报告，并期待着高质量的筛查问卷和分子标志物^［24］。2020年，西京医院吴开春教授团队提出了优化亚太地区结直肠肿瘤筛查评分系统应用于结直肠肿瘤筛查^［25］。

3. 内镜、病理诊断和其他：早在1984年，徐富星教授就发表了阐述早期结直肠癌诊断重要性的述评文章，并特别强调内镜下较完整地摘除腺瘤的意义^［26］。南方医科大学南方医院采用内镜下黏膜染色技术，部分病变结合放大内镜和实体显微镜观察腺管开口分型（ pit分型）并与病理诊断对照，pit分型采用工藤分型早期诊断结直肠癌，效果良好^［27］。北京军区总医院李世荣和韩英^［28］曾发表述评，引导医师们重视粪便脱落细胞检查用于结直肠癌的诊断。一项有趣的研究认为美国白人结直肠癌发生于近端结肠者比例远高于中国患者^［29］。对于结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor, LST），南方医科大学南方医院刘思德团队总结了2001至2015年结直肠LST的临床病理特征和治疗方法， 结果显示近端结肠LST构成比增高，颗粒型LST比例下降，手术方式转变为以ESD为主，术后黏膜高级别上皮内瘤变和浸润癌的病理诊断比例增高^［30］。

4. 结直肠癌治疗：针对结直肠癌的靶向治疗，《中华消化杂志》已发表了一系列讲座详细地阐述化学疗法和靶向治疗配合应用的意义。上海复旦大学附属中山医院许剑民^［31］在研究中提到中国结直肠癌诊疗规范和中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南均建议腹腔镜直肠癌根治术可在有经验的中心开展；机器人单孔系统治疗结直肠肿瘤对手术空间要求低，且能进一步减少创伤，加快恢复。此外，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本手术，即运用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，无需辅助切口手术，可以避免经腹壁取标本切口。然而，目前尚缺乏大样本多中心研究，许剑民教授提出应选择合适的患者，规范手术无菌和无瘤操作，完善手术适应证并控制手术质量，最终使结直肠癌患者真正获益。结直肠癌治疗方法不断进步、更新,但不可否认外科手术对于结直肠癌治疗的重要性。

5. 结直肠癌的预防：上海交通大学医学院附属仁济医院在这方面做出了相当多的努力，结合自身研究工作发表了多篇述评、讲座和meta分析等 ^［32-35］。中华医学会消化病学分会也制定了相应的预防共识^［36］，主张将早期筛查、内镜检查和化学预防结合起来综合预防结直肠癌。

综上所述，既往40年中，有关胃肠癌的临床诊治和预防进展逐渐向个体化、精准化、微创化推进，但每一次进步都包含诸多争议和改善空间。正因该两大类肿瘤的危害重大，我国医师和学者才不断实践研究，以期早期预警和诊断，更安全地预防和治疗，有效地提高患者的生存质量和生存率，延长无症状生存期。