尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，早期认为特异性感染（如淋病）是尿道狭窄最常见的原因。近年来，由上海交通大学附属第六人民医院（简称上海六院）牵头的国内最大规模（4 764例）、多中心（13个大型医疗中心）的调查研究^［1］发现，尿道狭窄主要由外伤和医源性损伤所致，其中，外伤是目前国内患者尿道狭窄的常见原因（占51.8%），医源性损伤是西方国家患者尿道狭窄的常见原因（占38.6%）。随着微创手术在泌尿外科领域的广泛开展，医源性损伤导致的尿道狭窄发病率呈上升趋势。对此，上海泌尿外科同仁不畏艰难，敢于创新，如上海六院每年完成尿路修复重建手术800~1 000例，位居尿道狭窄全球单医疗中心手术量首位。本文就近年来上海尿路修复重建诊疗的发展做一回顾，以鼓励各位同道继续砥砺前行，不断走向世界舞台。

1     诊    断

      通过询问病史和辅助检查诊断尿道狭窄，膀胱尿道造影是常用的检查方法。近几十年，许多新的检查技术用于进一步明确尿道狭窄的部位、严重程度、狭窄周围瘢痕组织情况。上海六院胡兵团队率先建立了三维（3D）超声尿道狭窄模型，用于准确和直观地评估前尿道狭窄情况；并建立尿道瘢痕超声特性评估系统（U.L.T.R.A.）评分系统，综合分析前尿道狭窄的部位、长度、瘢痕范围等参数，用于确定前尿道狭窄临床分级，为精准化和系统性地制订治疗策略提供依据。尿道超声检查是通过超声显像观察尿道狭窄的部位、长度、狭窄部位内径，以及狭窄周围瘢痕组织范围的检查技术，为手术方式的选择提供了重要依据^［2-3］。上海六院团队应用尿道CT成像技术，为不同类型的男、女性复杂性尿道狭窄（如假道、尿道直肠瘘等）提供较清晰且近似解剖结构的逼真图像，使术前诊断更为明确^［4］。吴登龙团队应用膀胱尿道MRI成像技术诊断复杂性尿道狭窄，该技术无需造影剂，医患均不暴露于放射线，对周围软组织显像更具优越性，可清晰显示尿道直肠瘘道，以及尿道与直肠间的解剖关系，为临床提供多层面、多角度、更直观的图像信息^［5］。

2    治    疗

2.1    尿道损伤的急诊处理     尿道损伤是目前国内泌尿系统常见损伤，约占泌尿系统损伤的10%～20%；其中，会阴部骑跨伤和骨盆骨折并发的后尿道损伤较常见，处理方法较多。骑跨伤所致尿道损伤的治疗方法除了行急诊尿道端-端吻合修复、开放尿道会师术和膀胱造瘘外，内镜下尿道会师术在对非完全尿道断裂、局部血肿较轻患者的治疗中显示出优势。1998年，国内报道了尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤的案例与研究分析^［6］，这项研究技术成果被引入欧洲泌尿外科学会指南中，作为尿道急性损伤处理的推荐方法。

2.2    尿道端-端吻合术     尿道狭窄段切除联合尿道端-端吻合术对尿道球部狭窄具有确切的疗效，但对后尿道狭窄，尤其是复杂性、长段后尿道狭窄的疗效不确定。后尿道狭窄治疗困难的原因为狭窄位置较高，周围范围狭小，暴露和吻合困难，尤其是经历多次手术失败后患者的局部情况更复杂。1915年，Russell详细描述了行狭窄段尿道切除联合尿道端-端吻合术的体会，认为该术式操作困难，且效果不确定，只适合少数患者。1932年，Solovov首先报道采用尿道拖入术治疗外伤后尿道狭窄的案例。1962年，Pierce提出采用经耻骨途径行尿道端-端吻合术治疗后尿道狭窄的研究分析。2009年，上海六院傅强团队总结分析了在经会阴途径的后尿道狭窄端-端吻合术中，采用游离前尿道、阴茎海绵体脚劈开、耻骨下缘切除和尿道穿入海绵体脚后方的四步法，对尿道断端进行减张吻合，获得较好的治疗效果^［7-9］。尿道海绵体非离断的尿道端-端吻合术由Jordan 等于2007年首先提出，其具有创伤小、手术成功率高的优点，近年来已受到学术界重视，成为研究热点；而国外相关研究^［10］报道显示，该术式仅适用于尿道球部狭窄。2017年，徐月敏等^［11］报道开展尿道膜部非离断的尿道吻合术，手术成功率为96.6%，术后患者的尿道通畅性和勃起功能得到保护，目前该术式已逐步在临床推广和应用。

      难治性前后尿道间超长段狭窄或闭锁的患者，局部条件差，且可用的尿道替代组织较少，其治疗极为困难。上海六院团队提出相关方案：即一期手术时将阴茎转位至会阴部，并将较短的前尿道与后尿道进行对端吻合，6个月后行二期手术伸直阴茎，重建前尿道^［12］；该方法为治疗严重的前、后尿道间长段闭锁，以及局部条件极差的患者提供了新思路。

      后尿道狭窄合并尿道直肠瘘是泌尿外科处理较为棘手的疾病之一，由于狭窄位置较深，周围空间狭小，暴露和吻合困难，故手术难度大、失败率高。上海六院根据后尿道狭窄或闭锁的长度和直肠瘘口的位置确定手术入路，将经会阴耻骨下缘切除作为后尿道狭窄或闭锁合并尿道直肠瘘的一线治疗方案。经会阴耻骨联合途径适用于长段复杂性后尿道闭锁合并高位较大尿道直肠瘘的患者，可获得更好的手术视野。术中根据患者的病情选择局部填充的带蒂组织（尿道球部海绵体肌瓣、腹直肌瓣或股薄肌瓣），有效地避免了局部积血和感染的发生，并促进周围组织尽快建立血供。这种结合多种技术、针对患者疾病特点的施治方案可显著提高手术效果^［13-14］。上海市同济医院的研究团队采用经肛门途径改良术式治疗了32例前列腺癌根治术后膀胱直肠瘘患者，用电切镜切除瘘管并分离直肠与膀胱间隙，再分层修补，改善了手术视野，避免了操作空间的局限^［15］。此方法创伤小、并发症少、可重复性佳，疗效显著。

2.3     替代性尿道成形术     1915年，Russell提出埋藏皮条重建尿道技术，在此方法的基础上，Denis Browne提出埋藏皮条治疗尿道下裂的原则。Tuner Warwick在多年后进一步完善这一手术方式，提出阴囊皮瓣嵌入技术。在近50年里，皮瓣尿道成形术成为最重要的尿路修复重建技术。比较有代表性的是Orandi在1968年提出的阴茎腹侧纵形皮瓣尿道成形术和McAninch在1993年提出的阴茎J形皮瓣尿道成形术，这些术式至今仍是替代性尿道成形术的主流术式。 

      利用膀胱黏膜重建尿道技术首先由Memmelaar于1947年应用于患者。1980年，梅骅团队对该术式进行改良，手术成功率达95%。此后，膀胱黏膜尿道成形术逐渐在国内外获得推广。上海交通大学医学院附属新华医院（简称新华医院）报道了自1975—1990年采用膀胱黏膜尿道成形术治疗尿道下裂的274例患者资料和手术经验。上海交通大学医学院附属第九人民医院（简称上海九院）报道了自1989—2002年采用半环状膀胱黏膜分期尿道成形术治疗尿道下裂的321例患者资料和手术经验。1991年，谢家伦结合包皮内板和膀胱黏膜尿道成形术的优点，提出了采用袖状包皮内板尿道口成形联合膀胱黏膜尿道成形术治疗阴囊型和会阴型尿道下裂的技术方法，进一步减少了术后尿道外口黏膜水肿和脱垂的发生。

      利用口腔黏膜重建尿道已有百余年的历史。Sapezhko等早在1894年就报道了利用口腔颊黏膜重建尿道治疗4例尿道狭窄患者的案例，口腔颊黏膜因具有取材方便、操作简单、剥离容易、有弹性和轻度皱缩，以及抗感染力强的优点，已作为尿道替代物被广泛应用于尿道疾病的治疗。但国内开展此项技术较晚，且开展单位也较少。由于口腔颊部取材量有限，难以将颊黏膜用于治疗长段尿道狭窄；术后部分患者因取材可出现张口困难、疼痛和口周麻木等情况。2006年，Simonato等采用了一种新型尿道替代物——舌黏膜行尿道成形术，治疗了8例尿道狭窄患者，其平均狭窄长度为3.6 cm。2007年，徐月敏等^［16］采用舌黏膜尿道成形术治疗14例尿道狭窄长度为3.5～14.0 cm的患者，获得较好的疗效。舌黏膜除了具有口腔颊黏膜的诸多优点外，其取材更为便利，在舌部可取黏膜的长度也优于颊部，且术后并发症较少。因此，舌黏膜尿道成形术迅速引起了学术界的重视而被广泛应用于治疗尿道疾病。截至2016年，上海六院已完成舌黏膜尿道成形术500余例，样本量在该领域处于世界领先水平，其中单条黏膜取样长度＞8 cm的样本量近百例，无一例患者发生明显不良反应。针对中国人群舌体体积小、传统舌腹区域取材有限的问题，国内泌尿外科同仁在临床实践中进行了技术改良，建立了符合中国人特点的取材方法，取材长度达17~18 cm，可满足次全尿道修复。此取材方法更适合亚洲人种，可提高手术效率，减少并发症的发生。对于龟头苔藓样硬化（LS）导致的次全尿道狭窄，有学者创新地提出经会阴部切口逆行充分脱套同时扩建全长前尿道狭窄的方案，该术式避免了阴茎段尿道的手术切口，从而减少了术后尿道皮肤瘘的发生。项目组还优化了尿道外口重建的方法，采用“奔驰”切口，并嵌入舌黏膜，充分扩大了尿道外口，降低了术后尿道外口狭窄的可能性，提高了手术效果^［17-19］。

      口腔黏膜或舌黏膜取材一般只用于狭窄≤15 cm的尿道替代手术，而针对＞15 cm的次全尿道狭窄一直是一个难题。自2000年起，Xu等^［20］开展了利用结肠黏膜作为尿道替代物治疗＞15 cm的超长段尿道狭窄的实验与临床研究，获得较好的疗效。结肠黏膜具有材源丰富、剥离容易、有弹性和轻度皱缩的特点。但结肠黏膜的取材较其他移植物创伤大，因此在尿道成形术的实际应用中不宜作为首选方法。对于初次或再次治疗失败的复杂性超长段（＞15 cm）尿道狭窄或闭锁的患者，可采用结肠黏膜重建尿道。这种技术为复杂性超长段尿道狭窄或闭锁的治疗开辟了一条新道路。 

2.4     女性尿道狭窄修复     在女性尿道狭窄治疗方面，上海六院积累了较多的临床经验，并于2013年报道采用多种术式治疗不同患者，包括难度较高的女童尿道狭窄或缺如，均获得较好效果^{［18，21-22］}。临床应用经验显示，带蒂阴唇皮瓣具有取材方便、血供良好的优点，是治疗女性尿道闭锁的有效方法；对于阴唇皮瓣不充足的女童可选用外阴皮瓣来重建尿道，也可获得较好疗效。此外，经耻骨途径结合带蒂腹直肌瓣填充修补尿道阴道瘘可显著提高手术成功率。

2.5    膀胱颈部梗阻的处理     良性前列腺增生和前列腺癌根治术后膀胱出口梗阻（BOO）是临床常见问题，其发病率可达20%^［23］。常用的经尿道治疗方法（如经尿道直视下内切开、经尿道激光狭窄段切开等）效果差、复发率高。上海六院在国内率先开展了腹腔镜下膀胱颈Y-V成形术治疗难治性BOO，对32例术后患者进行平均长达8个月的随访，手术成功率达92%。该术式将富含血供的膀胱肌瓣插入狭窄段中，膀胱肌瓣丰富的血供有助狭窄段的修复与重塑；此外，将膀胱肌瓣插入狭窄段还可将环形狭窄口变成“水滴状”，此在结构上亦可解决排尿梗阻并抑制狭窄的再发生。该术式治疗难治性BOO，具有成功率高、复发率低、创伤小的优点^［24-25］。

2.6    先天性泌尿生殖畸形修复     多年来，上海小儿泌尿外科在先天性尿道畸形的修复与重建方面处于国内领先水平，尤其在尿道下裂、膀胱外翻、尿道上裂等疾病的认识与处理上有独到见解，形成了在国内较为先进的诊疗体系。

      尿道下裂是常见的泌尿系统先天性畸形，上海小儿泌尿外科医师不断探索针对该疾病的诊治方案。早在20世纪80年代，新华医院李衷初团队报道了采用游离膀胱黏膜组织行一期尿道下裂重建的案例和技术，并证实该方法尤其适用于反复多次手术失败的尿道下裂患儿^［26-27］，至今国内外仍有部分病例使用此类技术治疗。20世纪八九十年代，带蒂包皮内板岛状皮瓣尿道成形术逐渐成为主流术式。新华医院徐卯升等^［28］报道了该技术的应用经验。进入21世纪，陈方等^［29］首先在国内报道了应用尿道板纵切卷管（TIP）行尿道修复的技术，其后上海交通大学医学院附属仁济医院叶惟靖等^［30］在TIP手术的基础上嵌入口腔黏膜，拓展了嵌入式补片（INLAY）技术，以增加手术适应证并改善手术效果。徐月敏等^［31］采用舌黏膜对因经历多次手术失败、缺乏局部可替代材料的尿道下裂患者进行重建术。上海九院程开祥团队也在尿道下裂的临床治疗方面做了相关工作^［32］。复旦大学附属儿科医院（简称儿科医院）关于尿道下裂不同术式疗效评价的临床研究已成为目前国内该领域被引用频次最高的报道^［33］。近年来，上海市儿童医院的陈方、谢华团队提出“尿道下裂个体化治疗”观点，改良与优化了经典的重度尿道下裂手术方法，针对尿道下裂术后狭窄、憩室等并发症提出预防和处理的新思路^［34-35］。

      在与尿道下裂相关的性发育异常（DSD）诊断和治疗的研究方面，上海也走在全国前列。20世纪七八十年代，新华医院、儿科医院、上海市静安区中心医院等多家单位报道了多种类型DSD的病例和处理方法，并对其发生机制进行了探索^［36］。近十余年，上海市儿童医院在国内率先开展了DSD治疗的伦理学研究和与尿道下裂治疗相关的心理学研究^［37］。2014年陈方、谢华团队首次强调以泌尿外科与内分泌科为主的MDT在尿道下裂诊治中具有重要作用^［38］。

      在国内尿道上裂膀胱外翻治疗领域，20世纪70年代末，金百祥^［39］率先提出了功能性重建理念。20世纪初，徐卯升、刘国华、陈方团队指出骨盆重建在膀胱外翻中的重要作用^［40］。2015年，毕允力等^［41］采取Kelly手术一期修复膀胱外翻与尿道上裂，弥补了既往患者需经历多次修复手术的不足。上海市儿童医院的黄轶晨、陈方团队针对此类手术术后并发症发生率高的特点，对经典的术式进行了改良，在术后功能的保护与解剖学相结合的基础上，形成了独到的诊疗理念^［42-43］。

3     临床器械的研发和推广

      无论何种情况，留置不合适的导尿管均可引起尿道炎症反应的发生，最终导致尿道狭窄，这是医源性尿道狭窄的常见原因之一。为了改变这些现状，泌尿外科同仁先后研制了梅花形导尿管、双侧带凹槽的导尿管，这些导管均有利于尿道分泌物流出，从而减少因局部炎症反应导致尿道狭窄的发生。

4     组织工程学与尿道修复

      在尿道狭窄的治疗中，由于尿道黏膜可替代组织有限，故尿道修复困难极大。组织工程学是一门新兴学科，具有良好的组织相容性和细胞结构的还原性，故脏器修复后生理机能重建的可靠性提升，这是其他技术无法比拟的。目前，欧美国家已开展组织工程学相关尿道修复的基础和临床研究，国内尤其是上海的尿道修复专家也在进行相关的实验和临床探索。猪小肠黏膜下层脱细胞基质(SIS)是已被FDA批准应用于临床的生物材料，其无免疫原性，且与尿道具有良好的生物相容性。SIS作为尿道替代物可显著缩短自体取材的手术耗时，并可避免自体取材所致的一系列并发症发生。上海六院研究团队利用SIS补片修复了30余例前尿道狭窄患者，近90%患者获得良好的疗效，多数患者无尿路感染、尿瘘和排斥反应等不良反应的发生。SIS适用于管腔尚存的前尿道狭窄，尤其针对尿道球部狭窄可获得较好的疗效。

      由于SIS促进尿道黏膜再生的作用需依赖于尿道床的血供，因此，对于尿道海绵体严重纤维化和LS相关性尿道狭窄，不适合使用SIS替代尿道。在组织工程学相关的泌尿系统实验研究方面，上海六院研究团队率先在国际上证明了3D打印技术构建仿生尿道移植物的可行性，并实现了新型3D打印材料（睿膜）修复前尿道狭窄的临床应用^［44-47］，进一步促进组织工程移植物在体内的血供重建和形态、功能重塑，这也是今后研究的重要方向之一。

审核：张晨