王坚，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任。担任中国医师协会胆道医师专业委员会副主任委员等5项国家级学术职务，担任《肝胆胰外科杂志》副主任编辑。在国内外率先提出了"围肝门外科技术体系"的理念，围绕胆道肿瘤的发病、耐化学治疗和免疫治疗方面开展深入研究。曾获"上海领军人才""上海市优秀学术带头人""上海市卫生局新百人计划"和"银蛇奖"二等奖，获国家级课题4项，省市级课题6项。发表论文140余篇，其中被美国科学引文索引(SCI)收录40篇。参加了17本专著的编写或翻译，担任5本专著副主任编辑。

肝胆管结石是胆道外科最常见的疾病之一，分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，两者常同时存在。若肝胆管结石处置不及时或治疗方式不正确，将导致结石残留与复发，引起反复发作的胆管炎、肝脓肿、胆汁性肝硬化甚至胆管癌，严重影响患者的生命质量与预期寿命，如何正确、合理地诊治肝胆管结石，是值得高度重视的临床问题。

通过一次手术彻底清除结石，祛除胆管狭窄和病变肝脏，防止结石残留与复发是肝胆管结石治疗的核心问题^[1]。要实现上述目标，除需要良好的手术技术外，还要评估肝脏的病理生理状况和代偿功能，是否合并其他肝脏疾病如肝内胆管癌，以及是否存在肝胆管的解剖变异等因素。

     一、肝胆管结石治疗的难点问题

1．反复胆道炎症导致病理生理的复杂性

肝胆管结石引起胆道梗阻，引起反复发作的胆管炎、肝脓肿和胆管壁炎性增厚，导致肝纤维化，甚至胆汁性肝硬化，引起门静脉高压和肝十二指肠韧带大量静脉曲张，导致术中容易大出血，影响手术的安全性和彻底性。

肝内胆管结石会产生萎缩与增生综合征，引起肝门旋转和反复发作的胆管炎，尤其是肝门部胆管结石嵌顿或Mirrizi综合征，会导致肝门炎性封闭和解剖困难，术中易损伤胆管及其伴行的肝动脉和门静脉，产生严重并发症。

2．肝脏功能制约手术的彻底性

肝胆管结石病变位置在胆道，但受损脏器却在肝脏，胆道的梗阻与炎症将导致肝脏解剖结构与功能的改变。肝内胆管结石往往需要切除病变肝脏，才能实现"彻底去除病灶、解除胆管狭窄"的目标，而能否切除病变肝脏又受制于肝脏的功能和剩余肝脏的体积。这种独特的肝胆互为因果、互相制约的病理生理特点是肝胆管结石治疗的又一难点。当因肝胆管结石导致终末性胆病引起肝功能衰竭时，最终只能通过肝移植才能彻底治愈。

3．多次手术增加解剖的困难性

由于肝胆管结石的成因尚未真正阐明，尤其对于双侧弥漫性的肝内胆管结石，结石易残留、易复发，患者往往经历过多次手术，引起术区粘连严重、解剖结构紊乱，导致再手术难度极其巨大，易造成胆管及其邻近血管和脏器的医源性损伤^[2]。

4．肝门解剖变异增加手术的不可控性

胆道解剖变异十分常见，术前未充分评估这种变异对手术方案的影响，将导致结石残留、胆管损伤和胆漏等严重后果。如右前或右后肝管开口于左肝管，若结石位于左半肝，行左半肝切除术时未能正确选择胆管离断点，将导致右前或右后肝管的损伤；反之，若结石位于右半肝，行右半肝切除术时胆管离断点选择错误，将导致狭窄胆管未能完全切除、结石残留与复发的后果。除了胆道变异，肝动脉、门静脉汇合方式的变异及其与胆管空间结构的变异，也将进一步增加手术的难度与误伤正常解剖结构的风险。如走行于胆总管前方的右肝动脉，在肝门板降低时易被误伤；来自肠系膜上动脉、全程走行于胆总管后方的右肝动脉，在胆管离断时易被损伤等。

二、围肝门外科技术体系在复杂肝胆管结石治疗中的意义

笔者将通过一次手术不能实现"取尽结石、解除梗阻、通畅引流、防止复发"16字目标的肝胆管结石定义为复杂肝胆管结石，这类肝胆管结石涵盖了肝胆管结石所有的难点问题，体现了肝胆管结石复杂的病理生理特点^[3]。复杂肝胆管结石包括双侧弥漫性肝内胆管结石，伴肝门胆管狭窄、萎缩增生明显、肝门旋转的肝内胆管结石，多次手术后复发的肝胆管结石，以及合并Mirrizi综合征、门静脉高压、肝内胆管癌的肝胆管结石等。

笔者近年提出的"围肝门外科技术体系"，以精准外科理念为指导，肝门解剖为基石，三维数字医学影像评估技术为手段，肝功能与剩余肝体积评估为依据，肝门充分显露为前提，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，在完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉、门静脉的关系，制定合理的个体化的手术路径与方案，实现"最大限度地彻底切除病灶、减少术中出血、保存余肝功能与体积"的目标，提高胆肠吻合与血管吻合的质量，降低围手术期并发症的发生率和死亡率^[4,5]。围肝门外科技术体系涉及术前评估、术中再评估、术中操作与术后管理等各个环节，针对肝胆管结石的难点问题，以破解第一肝门的解剖难点(如炎性粘连、肝门旋转和挡门石)为关键切入点，从而为一次性"取尽结石、解除梗阻、通畅引流、防止复发"创造条件^[2]。同时，全面而细致的术前评估、精准的手术操作、适宜的手术路径、高质量的胆肠吻合和预判式的术后并发症管控为全面提高手术质量、手术安全性和手术疗效提供了保证。

三、重视全面细致的术前评估

肝胆管结石病理生理的复杂性，结石分布的广泛性，以及结石的易残留性与高复发性，决定术前必须对结石的位置、肝脏脉管的解剖、肝脏的基础病变、肝脏的体积与功能做全面而细致的术前评估，以制定科学、合理的手术方案。

超声、薄层增强CT和MRI＋磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是判断肝胆管结石不可或缺和不可相互替代的3种影像学检查方式，必须同时完成这3项检查^[6]。只有这3项影像学检查同时完成，肝内胆管结石的检出率才能达到99.1%。对于肝内胆固醇性结石，有时只有超声检查才能发现，而CT、MRI检查仅能发现结石的间接影像学特征，如胆管扩张、胆管炎症等。鉴于CT与MRI的不同成像原理，低钙含量的结石在CT上不易被发现，而在MRCP上较易被发现。MRI与MRCP能直观显示胆管树的全貌，尤其在胆管不扩张时，能弥补CT对胆管显示不佳的缺点。增强CT则具有能清晰显示肝动脉、门静脉的解剖状况，并为三维重建测量各肝段体积提供原始图像的优势。

基于原始薄层增强CT与MRI图像的三维重建技术，将CT与MRCP图像融合，能直观评估肝胆管的解剖状况及其与肝动脉、门静脉的空间关系，明确肝胆管结石与胆管狭窄的位置，了解肝门有无旋转^[7]。通过定量测定各肝段体积，判断肝实质有无萎缩和剩余肝脏的体积与功能，对于整合术前影像学资料，提高影像学评估的直观性、准确性和全面性有重要价值。

肝胆管结石术前评估除要通过影像学检查明确结石的多少与分布，肝胆管狭窄的位置，肝脏的萎缩与增生状况，肝门是否旋转，以及胆管与肝动脉、门静脉的空间构象和解剖变异等情况外，还要评估肝脏的功能，明确是否合并活动性肝炎、脂肪肝等肝基础病变，评估有无合并肝硬化、门静脉高压，并测量剩余肝脏体积。对于HBV DNA≥1×10⁵拷贝/mL的患者，要进行抗病毒治疗。因肝脏萎缩与增生是同步、缓慢发生的病理过程，除非存在严重的肝硬化，切除萎缩的肝脏一般不会引起剩余肝脏体积与功能不足。对于存在严重阻塞性黄疸或伴发急性胆管炎者，术前应行双侧肝脏经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)进行减黄治疗，以改善肝功能和凝血功能，尽量避免在急性胆道感染时行肝脏切除手术。

四、重视Oddi括约肌功能的评估与保护

Oddi括约肌是胆道进入十二指肠的门户，对于调控胆道压力、防止十二指肠液与胰液反流入胆管、防止肝胆管结石的形成与反流性胆管炎有重要作用^[8]。在临床目前尚未广泛开展Oddi括约肌压力测定的状况下，术中应用胆道镜观察Oddi括约肌的舒缩状态是判断Oddi括约肌功能的适宜方法。如果胆道镜下发现Oddi括约肌松弛，通过胆道镜能观察到十二指肠黏膜，并能轻易进入十二指肠肠腔，则应行胆肠吻合术。在Oddi括约肌功能良好时，无论是肝内还是肝外胆管结石的治疗，都不应损伤或废用Oddi括约肌。由于内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取石需切开Oddi括约肌，破坏Oddi括约肌功能，且一旦出现穿孔、出血和急性胰腺炎等严重并发症，处理困难、后果严重，因此应严格把握ERCP指征，只有在特殊情况下慎重选择，如腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后胆管纤细、无法置入胆道镜，以及Oddi括约肌结石嵌顿等情况。虽然有很多用ERCP处理肝内胆管结石的报道，但笔者反对这种操作，尤其在肝胆管狭窄未能解除的情况下，ERCP切开Oddi括约肌后，将引起反复发作的反流性胆管炎、肝脓肿等严重后果。

五、重视解剖性肝段或肝叶切除的合理运用

肝内胆管结石呈肝段或肝叶分布，病变胆道与萎缩或癌变的肝脏也以肝段或肝叶为解剖单位。解剖性肝段或肝叶切除能同时实现"取尽结石、解除胆管狭窄、去除肝内合并病变"的目标，因此解剖性肝段或肝叶切除能明显减少结石残留与复发，是肝内胆管结石治疗的重要术式^[9]。在具体治疗中，只要剩余肝脏体积与功能足够，可以实施多段受累肝脏的联合切除，如Ⅱ与Ⅲ段联合Ⅵ与Ⅶ段切除，在尾叶代偿性增生、剩余Ⅱ至Ⅷ段肝萎缩这一特殊情况下可实施保留尾叶的Ⅱ至Ⅷ段次全肝切除^[10]。

六、重视把握胆肠吻合的指征与质量

胆肠吻合并非肝胆管结石治疗的必选术式，只有在肝门胆管存在狭窄需切开整形或Oddi括约肌松弛或狭窄时，才需行胆肠吻合^[1,11,12]。当肝门胆管狭窄未能解除，希望通过胆肠吻合让结石自动排入肠道的想法是错误的，其非但不能排出结石，还会像ERCP破坏Oddi括约肌一样，引起反复发作的肝内胆管炎和肝脓肿。在Oddi括约肌功能良好时，也反对盲目进行胆肠吻合而废用Oddi括约肌功能的做法。

坚持"黏膜对黏膜"的胆肠吻合，是确保胆肠吻合口长期通畅的前提条件，也是确保患者生命质量的重要前提。围肝门外科技术体系中顺逆结合的肝门解剖路径能敞开肝门，为厘清肝门胆管的解剖、完成肝门胆管整形和高质量的胆肠吻合提供充分的解剖空间和可供吻合的胆管边界。胆肠吻合应使用可吸收线，不宜用Prolene等非可吸收线，以免形成挂线结石。胆肠吻合应保持充足血供，一般均用端侧(胆管端、空肠侧)吻合，吻合口应无张力，失功肠襻长度保持在40～60 cm。由于任何异物均会形成结石，因此笔者不建议在吻合口内放置支撑管。在胆肠吻合的基础上，预留失功的皮下空肠盲襻，可以为术后结石复发或残留预留胆道镜取石通路。

七、重视术中超声与胆道镜的使用

手术结束时，应用超声与胆道镜检查是否存在残余结石，对于降低残石率大有益处。术中行胆道镜应结合术前CT与MRI提供的结石分布信息，注意判断狭窄胆管的位置。行胆道镜检查时容易遗漏针眼大小的狭窄胆管开口，此时应注意对"彗星征"的判断，并结合术中超声检查结果共同判断是否存在结石^[13]。术中进行超声检查对于肝段染色、进行解剖性肝段切除也是十分重要的辅助手段。解剖性肝段或肝叶切除能彻底去除病灶、取尽结石、切除狭窄胆管，提高手术的彻底性。

八、重视术后并发症的预判性管控

胆漏是肝胆管结石术后最常见的并发症，主要发生于肝创面与胆肠吻合口，应注意充分引流。要排除因手术损伤主要肝段胆管引起的胆漏，如分裂型右前或右后肝管被切断而未行胆肠吻合时，只有再行胆肠吻合术才能治愈。左肝切除创面的胆漏若引流不畅，易引起胃瘫，对于老年患者，术中可预防性放置空肠营养管。

术后应注意监测肝功能与胆管炎状况，若GGT与ALP水平长期升高，意味着胆道存在通而不畅的问题。术后，尤其在术后半年内，应适当给予利胆制剂，以预防结石复发。对于术前存在严重阻黄的患者，即使手术解除了胆道梗阻，术后患者的TBil和肝酶指标也可能反跳性升高，此时应注意排除肝内毛细胆管的胆汁淤积，可适当应用熊去氧胆酸胶囊(商品名为优思弗)、丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片等药物治疗。

综上所述，肝胆管结石是一种良性疾病，能否对其进行规范、彻底的治疗决定着患者的生命质量，也关系到患者是否会由长期结石的炎性刺激导致胆管癌变。运用围肝门外科技术体系，针对肝胆管结石诊治的难点，把握好术前评估、术中再评估、术中操作、术后管理各个技术环节，合理选用胆道镜技术、肝脏切除技术、胆肠吻合技术、粘连分离与肝门显露技术等，预留术后取石通路，能提高复杂肝胆管结石治疗的有效性和安全性。在肝胆管结石的治疗中，重视Oddi括约肌的保护与狭窄段胆管的切除与整形，是防止结石复发的重要因素。