结直肠癌是居全球发病率和病死率首位的消化系统恶性肿瘤。随着我国生活方式和饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈上升趋势，已成为我国消化系统发病率第2位、患病率第1位的恶性肿瘤。2018年我国结直肠癌新发病例>52.1万，死亡病例约24.8万，新发和死亡病例均接近全球同期结直肠癌病例的30%，疾病负担沉重。目前，我国结直肠癌5年生存率远低于美国和日韩，早期结直肠癌的诊断率<10%。为改变我国结直肠癌高发病率、高病死率和低早期诊断率的现状，早期结直肠癌筛查措施亟待在国内推广。

我国结直肠癌筛查始于20世纪70年代，目前在部分省市或地区开展了区域性结直肠癌筛查项目。为进一步推进我国结直肠癌筛查计划，2019年4月13日，由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头，依托国家消化道早癌防治中心联盟，联合中华医学会消化内镜学分会、中华医学会健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜/内镜健康管理与体检/内镜诊疗质量管理与控制专业委员会、中国健康促进基金会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤、健康管理和内镜质控等多学科专家，以《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年，北京)》为基础，进一步细化并确立适合我国实际情况的早期结直肠癌筛查流程，联合制定本共识意见。

一、相关概念

1．人群筛查(mass screening)

也称自然人群筛查(natural population screening)或无症状人群筛查(asymptomatic population screening)，是采用标准化设计的筛查方案，进行以人群为基础的筛查。多由国家或地区相关部门统一组织，统一投入，以各种手段督促符合筛查条件的全体人群，在规定的、相对集中的时期内参与筛查。其各阶段实施步骤遵循严格的规范，每项流程均可跟踪审查，需要占用较多资源，常需医疗保险系统支持。在检出早期癌的同时，发现并干预癌前病变，目的在于降低该人群或地区的结直肠癌病死率和发病率。

2．伺机筛查(opportunistic screening)

也称机会性筛查或个体筛查(individual screening)，是一种基于临床，针对就诊者或健康体检个体的筛查。依托现有医院、健康体检中心、社区门诊实施，无需额外资源支持，根据个体情况灵活选择筛查方式，旨在早期检出结直肠肿瘤(包括部分癌前病变)，优化治疗效果，但无法判断是否可降低某一人群或地区的结直肠癌发病率。结构化的伺机筛查(structured opportunistic screening)，指由官方政策支撑，医疗保险系统支持，广泛覆盖目标人群，通过各种手段推动完成并关注质量、监测结果的伺机筛查，在我国尚未开展。

二、筛查目标

早期结直肠癌筛查的长期目标是降低人群结直肠癌病死率和发病率。在我国结直肠癌危险因素增多、人口老龄化加快、发病率逐步上升的大背景下，从开展筛查到遏制上升趋势，进而观察到实际病死率和发病率的下降，将是一个相当漫长的过程。考虑到我国大部分地区尚未建立完善的死亡和肿瘤登记系统，实现有效监控长期目标存在诸多困难。早期结直肠癌筛查的中期目标是提高早期癌在结直肠癌总体中所占的比例，降低筛查间期结直肠癌的发病率。国际上有研究将结肠镜质控指标与筛查的中期指标如间期癌联系起来，但间期癌的定义、规范和识别在我国尚未达成广泛共识，可操作性较弱。筛查的短期目标是着眼于提高人群筛查率，提高早期结直肠癌、重要癌前病变(进展期腺瘤、广基锯齿状病变和其他伴有高级别上皮内瘤变的病变)的检出率和结肠镜的检查质量。短期指标可即时观察早期结直肠癌筛查项目的成效，便于审查和持续质量改进，在我国现阶段可操作性较强。

筛查的长期目标：降低人群结直肠癌病死率和发病率。

筛查的中期目标：提高早期癌在结直肠癌总体中所占的比例，降低筛查间期结直肠癌的发病率。

筛查的短期目标：提高人群筛查率，提高早期结直肠癌和重要癌前病变的检出率，提高结肠镜的检查质量。

推荐评估短期指标以促进筛查项目质量持续改进，并酌情兼顾中、长期指标。

三、筛查模式和对象

随着经济社会发展，我国结直肠癌发病率持续上升，人群筛查的必要性和紧迫性逐渐提高。但我国人口众多，城乡、地域、经济社会发展程度差异巨大，目前尚无简易且高效的筛查手段进行全民结直肠癌普查。在各级医疗机构(医院、卫生院、社区门诊)和健康体检中心面向就诊者和健康体检个体进行的伺机筛查，简便、实用、依从性较好，是我国结直肠癌筛查的重要组成部分和有效措施。加强结直肠癌预防宣传和健康科普教育，结合当地实际情况，将人群筛查与伺机筛查有机结合，是符合我国国情的筛查模式。

我国结直肠癌人群发病率从40岁开始上升速度加快，50岁以上加快更明显。而我国人口基数巨大，人均结肠镜资源极其匮乏。根据我国国情和结直肠癌临床流行病学资料，人群筛查建议将50～75岁作为目标年龄段，同时应密切关注40～49岁甚至更年轻人群的结直肠癌流行病学趋势。需要注意的是，约40%结直肠癌患者无明显报警症状，不应因无报警症状而排除筛查对象。进行伺机筛查时，无症状一般个体可将人群筛查年龄范围酌情放宽，作为人群筛查未覆盖的年轻和高龄个体的补充。对于有相关症状和体征的个体，特别是便血、黏液血便、排便习惯改变、不明原因贫血、体质量下降等报警症状的个体，不作年龄限制。

筛查模式：人群筛查与伺机筛查有机结合。

推荐筛查对象：①人群筛查：50～75岁人群，无论是否存在报警症状。②伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状者，不作年龄限制。

四、结直肠癌风险评估

根据危险因素进行风险分层可简便、快速筛选出高危受检者。国内的结直肠癌筛查高危因素量化问卷凝聚了我国结直肠癌高发现场筛查工作的宝贵经验，尤其适合筛选出有症状、有家族史和高危病史的人群，是社区筛查的常用风险分层系统，但尚有简化、优化的空间。伺机筛查风险问卷适合于到医院就诊个体的早诊筛查，一般由专业医务人员使用。亚太结直肠筛查评分及其修订版(年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖)作为筛选结直肠癌和进展期腺瘤高风险人群的工具更为简洁易用，适用于我国无症状人群，已得到较为广泛的验证。基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、BMI和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌的总体风险，有助于后续筛查方案的选择。

推荐选用结直肠癌筛查评分/问卷进行结直肠癌风险评估，提高筛查参与率，浓缩高危人群，指导筛查方法选择。

五、筛查方法

1．粪便隐血试验(fecal occult blood test, FOBT)

FOBT是结直肠癌无创筛查的最重要手段，包括化学法和免疫化学法。

愈创木脂FOBT是目前最常用的化学法FOBT，研究证实其能降低结直肠癌的病死率。但愈创木脂FOBT检出结直肠癌及其癌前病变的灵敏度较低，故无法显著降低结直肠癌的发病率。此外，其检测结果易受食物、药物等多种因素干扰，假阳性率相对较高。近年来已逐步被免疫化学法粪便隐血试验(fecal immunochemical test，FIT)取代。

FIT利用人血红蛋白抗原抗体反应的原理进行检测，特异度、灵敏度和阳性预测值明显提升，检测结果不受食物或药物的影响，更适用于人群筛查。FIT有多种检测方法，主要包括胶体金法、乳胶凝集比浊法和酶联免疫法等，其中以定性的胶体金试纸在我国结直肠癌筛查中的应用最为广泛，且以连续2个粪便样本的FIT检测成本效益更佳，改善采样装置和检测模式有助于提升受检率。乳胶凝集比浊法可量化测定粪便中低浓度的血红蛋白，具有自动化分析、通量高、判读客观、阳性界值可灵活调整等优点。目前推荐每年进行1次FIT检测。meta分析结果提示FIT筛检出结直肠癌的灵敏度和特异度分别为79%和94%。在无症状风险升高人群中，FIT诊断结直肠癌的灵敏度和特异度分别为93%和91%。FIT的主要不足是检出进展期腺瘤的灵敏度偏低，一般仅20%～30%，在高危人群中亦不足50%。

2．粪便DNA检测

粪便DNA检测主要针对结直肠脱落细胞的基因突变和(或)甲基化等特征，有单靶点和多靶点方案，也可与FIT联合检测，具有无需特殊设备、无需限制饮食、无创等优点，有望应用于人群普查，近年来成为研究的热点之一。

对于结直肠癌的诊断，多靶点FIT-DNA联合检测(包括FIT与KRAS突变、NDRG4甲基化和BMP3甲基化)比FIT灵敏度更高(92.3%比73.8%)，特异度略低(86.6%比94.9%)，可检出更多的进展期腺瘤和有意义的锯齿状病变，美国多个权威组织推荐将其应用于无症状人群结直肠肿瘤的早期筛查，推荐周期为3年1次或1年1次。与国外相比，该技术在国内虽然起步较晚，但一直在不断探索中。如人类肠癌SDC2粪便基因检测试剂盒目前已获国家药品监督管理局批准用于肠癌检测，临床试验数据显示，该试剂盒可以检测出84.2%(315/374)的结直肠癌，特异度达97.9%(821/839)，其中对于可根治的Ⅰ、Ⅱ期肠癌检出率达86.7%(137/158)。国内另一项多中心临床研究(共纳入500例患者，其中132例结直肠癌患者)显示，采用人类SFRP2和SDC2基因甲基化联合检测试剂盒(荧光PCR法)诊断结肠癌和进展期腺瘤的灵敏度分别达97.7%和57.9%，显著高于FIT法(分别为69.7%和21.1%)，区分良性息肉、其他肿瘤或非癌性结肠病变的特异度也显著高于FIT(90.5%比73.0%)。

粪便DNA检测用于人群早期结直肠癌筛查的主要缺点在于价格相对偏高，筛查间期尚不确定。今后值得在国内开展大样本人群筛查研究，以明确粪便DNA检测在结直肠癌筛查中的确切价值，验证最适合我国人群的分子靶点，并推荐最适宜的筛查间期。

3．结肠镜检查

结肠镜检查在结直肠癌筛查中占据独特而不可替代的地位，是整个结直肠癌筛查流程的核心环节。以美国为代表的少数发达国家采用结肠镜检查进行一步法筛查，大多数采用两步法的国家将其作为所有初筛阳性者的后续确证检查。结肠镜下活组织检查或切除标本的病理检查是结直肠癌确诊的金标准，镜下切除癌前病变可降低结直肠癌的发病率和病死率。

结肠镜可直接观察到结直肠腔内壁，是发现肠道肿瘤最灵敏的方法，但仍有一定漏诊率。获得良好的肠道准备，进行规范的结肠镜操作和精细、耐心的镜下观察是降低病变漏诊率的重要措施。由于结肠镜检查前需要进行饮食限制和严格的肠道清洁准备，未接受镇静/麻醉结肠镜检查的部分受检者需承受较大痛苦，导致其依从性不佳。结肠镜检查的直接与间接费用也会影响人群参与筛查的意愿；而且结肠镜检查属于侵入性检查，有一定的并发症发生率，目标人群常由于畏惧而拒绝结肠镜检查。

即使在美国等发达国家也远未实现适龄人群的结肠镜普查，考虑到我国结肠镜资源匮乏且分布不均，直接结肠镜筛查可作为个体化筛查的重要手段予以宣传推广，但不适宜应用于大规模人群普查。

4．其他筛查方法

乙状结肠镜可检查降结肠、乙状结肠和直肠，对肠道准备要求低，在部分欧美国家用于结直肠癌筛查，而在我国应用较少。结肠CT成像技术需肠道准备、操作相对复杂、检查费用昂贵，同时存在假阳性、放射线危害、人群接受度低等诸多问题，仅适用于部分无法完成全结肠镜检查的病例。结肠胶囊内镜检查发现病变后无法取活组织进行检查，仍需结肠镜确诊，综合成本效益考虑，目前国内暂不推荐将结肠胶囊内镜检查用于结直肠癌人群筛查。血浆Septin9(SEPT9)基因甲基化检测诊断结直肠癌的灵敏度和特异度高于FIT，但对于癌前病变的诊断灵敏度和特异度不足，不推荐用于人群筛查。粪便丙酮酸激酶M2型同工酶检测的筛查效能尚待国内临床研究验证。

各种筛查方法的特点见表1。

表1  我国早期结直肠癌各种筛查方法的特点

推荐的筛查方法：①FIT，推荐筛查周期为每年1次；②粪便DNA检测，建议筛查周期为每1～3年1次；③结肠镜检查，推荐筛查周期为每5～10年1次高质量结肠镜检查。人群筛查主要选用上述推荐方法；伺机筛查时，为提高筛查参与率，应结合各方法特点，充分考虑个人意愿，灵活、综合选用筛查方法。

六、结直肠癌筛查的质量控制

初筛环节的质量控制，因人群、方法差异较大，横向对比较为困难，目前建议依托筛查短期指标进行项目的纵向持续质量改进。高质量的结肠镜检查是保证结直肠癌筛查项目成功的关键。建议在结直肠癌筛查时严格执行结肠镜检查的质量控制标准。

1．合格的肠道准备比例应≥90%

研究表明，肠道准备不充分时腺瘤检出率显著降低，漏诊率显著上升。目前已有多种肠道准备评分量表，其中波士顿肠道准备量表具有稳定性较高、不同肠段的评分与该肠段息肉检出率相关，且方便学习、推广等优点，评分≥6分时可认为肠道准备充分。

2．盲肠插镜率≥95%

研究表明，盲肠插镜率≥95%的内镜医师，其所诊治患者的结肠间期癌发病率显著低于盲肠插镜率<80%的内镜医师所诊治的患者。因此，在排除结肠梗阻性病变、活动性IBD、肠道准备极差等因素后，回盲部插镜率应≥95%。

3．退镜时间≥6 min

与平均退镜时间<6 min的内镜医师相比，退镜时间≥6 min的内镜医师腺瘤检出率(adenoma detection rate, ADR)显著提高；中位退镜时间为9 min的内镜医师其腺瘤、锯齿状息肉的检出率最高。推荐退镜观察时间应至少保证6 min，适当延长退镜时间可能进一步提高ADR。

4．ADR

ADR被认为是与结肠镜质量最相关、最重要的指标。ADR每增加1%，结直肠间期癌发病风险则降低3%，致命性间期癌风险降低5%。欧美国家的经验表明，50岁以上无症状平均风险人群的ADR应≥25%，男性≥30%，女性≥20%。近期研究显示，中国人群的ADR为14%～15%，建议我国适龄一般人群的ADR目标值≥15%，其中男性应≥20%，女性应≥10%。FIT或粪便DNA阳性人群的ADR值应高于此标准。

5．阳性结肠镜平均腺瘤数(adenomas per positive index colonoscopy，APPC)

meta分析发现，APPC与腺瘤漏诊率和进展期腺瘤漏诊率均独立相关，APPC低于和高于1.8时，腺瘤漏诊率分别为31%和15%；APPC低于和高于1.7时，进展期腺瘤漏诊率分别为35%和2%，可能是潜在的结肠镜质量控制指标，尚需后续研究证实。

七、早期结直肠癌筛查的建议流程

绝大多数开展结直肠癌筛查的国家或地区使用两步法筛查，在我国人群筛查也推荐采用两步法进行。通过结直肠癌筛查评分、问卷和(或)常用初筛试验可筛选出高危人群。评分、问卷评定为高风险或FIT、粪便DNA检测阳性者归为高危人群，其结直肠癌和癌前病变的发生风险明显升高，需接受结肠镜检查；无任一项者为非高危人群(包括部分评分系统的低风险和中等风险人群)，风险相对较低，建议采取多轮非侵入筛查和定期随访策略。建议我国早期结直肠癌人群筛查流程如图1。对于伺机筛查，则筛查方法更加灵活，流程更体现个体化。此外，随着认识的深入，对于部分较为特殊的人群，已有细致的专题讨论：典型的结直肠癌遗传家系的癌变发生风险很高，其诊治和管理流程依照相应共识进行；IBD相关肿瘤的筛查和监测不同于一般人群，参照相关共识推荐执行。结直肠癌治疗后或结直肠腺瘤切除后的个体，以往在筛查中有所涉及，应逐步纳入规范的肿瘤监测管理。

图1  早期结直肠癌筛查的建议流程

       本共识详细内容见参考文献[1,2]。

委员会成员

主要执笔者：柏愚、杨帆、赵胜兵、潘鹏(海军军医大学长海医院消化内科)

参与本共识意见制定的专家(以姓氏汉语拼音排序)：白书忠(中国健康促进基金会)，柏愚(海军军医大学长海医院消化内科)，蔡全才(海军军医大学长海医院消化内科)，柴宁莉(解放军总医院消化内科)，陈刚(中国健康促进基金会健康管理研究所)，陈卫昌(苏州大学第一附属医院消化内科)，陈卫刚(石河子大学医学院第一附属医院消化内科)，陈幼祥(南昌大学第一附属医院消化内科)，党彤(包头医学院第二附属医院消化内科)，杜奕奇(海军军医大学长海医院消化内科)，范竹萍(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)，付晓霞(《中华健康管理学杂志》编辑部)，戈之铮(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)，郭强(云南省第一人民医院消化内科)，郭清(浙江中医药大学)，郭学刚(空军军医大学西京医院消化内科)，何兴祥(广东药科大学附属第一医院消化内科)，和水祥(西安交通大学医学院第一附属医院消化内科)，洪海鸥(安徽省立医院健康管理中心)，胡兵(四川大学华西医院消化内科)，黄永辉(北京大学第三医院消化内科)，姜慧卿(河北医科大学第二医院消化内科)，金震东(海军军医大学长海医院消化内科)，李良平(四川省人民医院消化内科)，李汛(兰州大学第一医院消化内科)，李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)，李兆申(海军军医大学长海医院消化内科)，廖专(海军军医大学长海医院消化内科)，令狐恩强(解放军总医院消化内科)，刘俊(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，刘思德(南方医科大学南方医院消化内科)，刘玉萍(四川省人民医院健康管理中心)，吕宾(浙江中医药大学附属第一医院消化科)，吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科)，梅浙川(重庆医科大学附属第二医院消化内科)，任建林(厦门大学附属中山医院消化内科)，任旭(黑龙江省医院)，沈志伟(《中华内科杂志》编辑部)，盛剑秋(解放军总医院第七医学中心)，姒健敏(浙江大学附属邵逸夫医院消化内科)，宋震亚(浙江大学医学院附属第二医院消化内科)，孙明军(中国医科大学附属第一医院消化内科)，唐世琪(武汉大学人民医院老年病科)，唐涌进(《中华消化内镜杂志》编辑部)，王邦茂(天津医科大学总医院消化内科)，王贵齐(中国医学科学院肿瘤医院内镜科)，王洛伟(海军军医大学长海医院消化内科)，王雯(解放军联勤保障部队第九〇〇医院消化内科)，王新(空军军医大学西京医院消化内科)，吴建胜(温州医科大学附属第一医院消化内科)，徐红(吉林大学白求恩第一医院消化内科)，徐卸古(中国健康促进基金会)，许建明(安徽医科大学第一附属医院消化内科)，杨玉秀(河南省人民医院消化内科)，游苏宁(中华医学会继续教育部)，于红刚(武汉大学人民医院消化内科)，袁媛(中国医科大学第一临床学院肿瘤病因与筛查研究室)，曾强(解放军总医院健康管理研究院)，张国新(南京医科大学第一附属医院消化内科)，张开光(安徽省立医院消化内科)，张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科)，赵秋(武汉大学中南医院消化内科)，赵晓晏(陆军军医大学新桥医院消化内科)，郑树(浙江大学)，智发朝(南方医科大学南方医院消化内科)，钟良(复旦大学附属华山医院消化内科)，周平红(复旦大学附属中山医院内镜中心)，周阳(《中华医学杂志》编辑部)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)，邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)