李强，主任医师，上海市医学会呼吸病学专科分会主任委员，同济大学附属东方医院呼吸医学中心主任，浦东新区新型冠状病毒感染肺炎区级医疗专家组组长。

编者按



　　当前，全国上下正齐心协力、众志成城，“新型冠状病毒感染肺炎”的防控工作正有力有序有效地开展。上海市医学会呼吸病学专科分会主任委员、同济大学附属东方医院呼吸医学中心主任、浦东新区新型冠状病毒感染肺炎区级医疗专家组组长李强和他的团队，于近日完成了WHO《针对新型冠状病毒感染疑似患者医疗照护期间的感染预防和控制（最新指南）》的翻译与校对。

　　本指南是依据WHO针对可疑和确诊的中东呼吸综合征（MERS）患者医疗照护期间感染预防和控制经验，同时吸纳了当前中国新型冠状病毒感染的形势和相关数据，以及其他经历过严重急性呼吸综合征（SARS）-CoV 和MERS-CoV感染的国家相关诊治经验的基础上形成。主要针对各医疗机构，在对新型冠状病毒感染疑似患者实施医疗照护过程中感染预防和控制的相关部位和重点环节做了明确的要求和规定。相信随着本指南的发布以及中文版的翻译出炉，一定会对我们目前正在开展的“新型冠状病毒感染肺炎”疫情阻击战，起到积极地指导和借鉴作用。


                                                                        针对新型冠状病毒感染疑似患者医疗照护期间的感染预防和控制
（最新指南）

                                                （2020年1月25日 ）
摘引自WHO/2019-nCoV/IPC/v2020.2

前言

　　这是第一版适用于针对疑似新型冠状病毒（2019-nCoV）感染预防和控制（IPC）的指南。本指南是依据WHO针对可疑和确诊的中东呼吸综合征（MERS）患者医疗照护期间的感染预防和控制措施，同时吸纳当前中国新型冠状病毒感染的形势和相关数据，以及其他经历过严重急性呼吸综合征（SARS）-CoV 和MERS-CoV感染国家相关诊治经验的基础上形成。

　　WHO将在获得最新信息后及时更新相关建议或推荐。

　　本指南适用于医疗机构的医疗照护人员（HCW），医疗管理人员和IPC团队，也供国家和地区/省级部门参考。完整指南可从WHO获得。

针对新型冠状病毒感染疑似患者医疗照护时的感染预防与控制策略的原则

　　运用本指南所推荐的策略和实践来应对2019-nCoV疫情暴发，为达到最佳的防控效果，应建立一支专业且训练有素的团队，或至少有一个感染防控点，并由国家及医疗机构层面的高级管理层对其提供支持。在那些感染防控开展受限或缺乏的国家，应当在国家和医疗机构层面尽快开展最低要求的感染预防和控制工作，并且根据当地的优先计划逐步完善直至满足IPC关键组成的所有要求。

　　预防或限制新型冠状病毒在医疗机构中传播的IPC策略如下：

  • 确保分诊正确，早期识别，控制传染源（隔离疑似新型冠状病毒感染患者）；

  • 对所有患者采取标准的防护措施；

  • 对疑似新型冠状病毒感染患者实施经验性的额外防护措施（飞沫、接触以及可能产生气溶胶的防护措施）；

  • 实施行政管控；

  • 医疗环境和工程感控管理。

1．确保分诊正确，早期识别和控制传染源

　　临床分诊包括：就诊时系统评估所有患者，从而能够早期识别疑似新型冠状病毒感染者；并立即在一个单独的区域将疑似新型冠状病毒患者与其他患者隔离开（控制传染源）。

　　为便于早期识别疑似感染患者，医疗机构应当：

  • 加强医务人员对疑似病例的警觉性；

  • 在医疗机构入口处建立设备齐全的分诊平台，配备接受过培训的分诊人员；

  • 根据最新版的病例定义提供筛查问卷(https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov) ；

  • 张贴醒目标识提醒有症状的患者向医务人员如实报告相关病情；

　　加强手和呼吸卫生（hand and respiratory hygiene）是防控措施的关键。

2. 对所有患者采取标准防控措施

　　标准的防控措施包括：手卫生以及呼吸卫生、根据风险评估选用恰当的个人防护用品（PPE）、医疗注射安全规程、医疗废弃物处理、医疗纺织品的妥善处理、环境清洁以及患者使用的相关设备的消毒。

　　确保以下呼吸卫生措施落实到位：

  • 确保所有患者咳嗽或打喷嚏时，用纸巾或肘部遮住鼻子和嘴；

  • 在候诊区/公共区域内为疑似新型冠状病毒感染患者提供医用口罩；

  • 接触呼吸道分泌物后要进行手卫生。
    　　医务人员在以下五种情况（WHO my 5 moments for hand hygiene）下需要严格遵循手卫生：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触体液后、接触患者后以及接触患者相关物品后。
    　　手卫生包括用酒精免洗洗手液（ABHR）或肥皂和水清洁双手；

  • 如果手没有明显污渍，则优选使用酒精免洗洗手液；

  • 当手有明显污渍时，应该用肥皂和水洗手。

　　合理、正确地坚持使用个人防护用品，也有助于减少病原体的扩散。个人防护用品使用的防护效果，在很大程度上依赖于充足和定期的供应、充分的员工培训、正确的手部清洁，尤其是良好的个人行为习惯。

　　接下来，重要的是要确保正确的环境清洁和消毒流程落实到位。用水和清洁剂彻底清洁环境表面，并使用医院常用消毒剂（例如次氯酸钠）消毒是有效且充分的。同时，对医疗器械和设备、洗衣房、餐饮用具和医疗垃圾/废物应按照相应的安全规范来进行处理。

3．实施经验性的额外防护措施

3.1接触和飞沫传播相关的防护措施

  • 所有人员，包括家庭成员，访客和医疗照护人员，在进入疑似或确诊新型冠状病毒感染患者的房间前，除采用标准防护措施外，还应采用接触和飞沫传播相关的防护措施；

  • 患者应被安置在通风良好的单人间。对于自然通风的普通病房，充足通风量应为患者人均60 L /S；

  • 当没有单人病房时，应将疑似感染新型冠状病毒的患者集中安置；

  • 无论是否怀疑患者感染了新型冠状病毒，所有患者的病床都应至少间隔1 米；

  • 在可能情况下，应指定一组医疗照护人员专门照护疑似或确诊患者，以减少传播风险；

  • 医疗照护人员应使用医用口罩（有关规格，请参见参考文献2）；

  • 医疗照护人员应佩戴护目镜或面部防护设备（面罩），以避免污染黏膜；

  • 医疗照护人员应穿着干净、非灭菌、长袖防护服；

  • 医疗照护人员还应戴手套；

  • 在日常护理中不要求穿靴子、连体工作服和围裙；

  • 在护理患者之后，应取下并处理个人防护用品，然后进行洗手。在护理不同患者时，同样应当更换新的个人防护用品；

  • 对每位患者应使用一次性或专用设备（听诊器，血压计或温度计），而对一些必须共用的设备，请在每个患者使用之前对其进行清洁和消毒（例如使用70％的酒精）；

  • 医疗照护人员应避免用可能被污染的手套或手部触摸眼睛、鼻子或嘴巴；

  • 除非医疗需要，避免让患者离开其房间或所在区域。使用专用可移动X射线设备和/或其他指定的诊断设备。如果需要转运，应使用预定的转运路线以最大程度地减少与工作人员、其他患者和访客的暴露，并让患者佩戴医用口罩；

  • 确保运送患者的医疗照护人员按照上述规定保持手卫生并穿戴适当的个人防护用品；

  • 在患者到达之前，尽早通知接收患者的区域，准备相关的防护措施；

  • 对患者接触过的设施/设备表面进行常规清洁和消毒；

  • 限制与疑似和确诊新型冠状病毒感染患者接触的医疗照护人员、家庭成员和访客数量；

  • 登记所有进入患者房间的人员，包括所有工作人员和访客。

3.2   针对气溶胶传播的防护措施

　　某些产生气溶胶的操作可增加冠状病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）的扩散风险，例如气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、插管前的手动通气和支气管镜检查。

　　医疗照护人员在易产生气溶胶的操作中应确保：

  • 在通风良好的房间内进行操作：即自然通风环境下，每位患者的通风量不低于160L /S，或者在每小时换气不低于12次的负压房间内进行操作；在机械通风时，需要控制气流的方向；

  • 佩戴至少与美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）认证的N95、欧盟（EU）标准FFP2或同等防护等级的防颗粒物口罩。当医疗照护人员佩戴防颗粒物口罩时，必须进行密封检查。请注意，如果佩戴者有面部毛发（例如胡须），可能会妨碍口罩与面部的贴合；

  • 使用眼部防护措施（例如护目镜或面罩）；

  • 穿着清洁的、非灭菌的长袖防护服和佩戴手套。如果预期操作可能会有较多液体产生并渗入防护服时，医疗照护人员应使用防水围裙；

  • 在达到治疗目的同时，尽可能限制患者病房中的人员数量。

4. 实施行政管控

　　为了预防和控制2019-nCoV感染在医疗照护过程中的传播，行政管控和政策包括但不限于此：建立专门的感染防控基础设施和行为规范；患者照护人员的宣教；建立疑似新型冠状病毒感染早期识别的规章制度；确保针对病原体快速诊断的实验室检查；防止人员拥挤，尤其是急诊室；为有症状的患者提供专用候诊区；适当隔离住院患者；保证个人防护用品供应充足；确保所有医疗照护都遵守感染防控的政策和程序。

4.1. 与医疗照护工作人员相关的行政措施

  • 为医疗照护工作人员提供充分足够的培训；

  • 保证足够的医患比；

  • 在医疗照护工作人员中建立可能因新型冠状病毒感染引起急性呼吸道感染的监测程序；

  • 确保医疗照护工作人员和公众了解及时就诊的重要性；

  • 监督医疗照护工作人员遵守标准的防控措施，并根据需要提供不断完善标准防护措施的机制。

5. 医疗环境和工程管控

　　这些控制措施针对医疗照护机构的基础设施。旨在保证所有医疗照护机构内所有区域内良好的通风以及环境的卫生。

　　此外，所有患者之间应该保持1米以上的空间间隔。医疗照护机构内足够的空间距离和充足的通风有助于减少许多病原体的传播。

　　环境清洁和消毒程序必须遵循规范和正确的原则。用水、洗涤剂清洁环境表面，用医院用的消毒剂(如次氯酸钠)进行消毒足以达到消毒效果。对洗衣房、餐饮用具和医疗垃圾/废物应按照相应的安全规范的操作进行管理。

针对新型冠状病毒感染患者接触和飞沫防护措施的期限

　　标准的防护措施自始至终都应被采用。额外的接触和飞沫传播的防护应持续到患者症状消失为止。有关采取额外防控措施的期限设定，则需要根据更加详细的新型冠病毒感染传播模型的相关信息而定。

疑似新型冠状病毒感染患者实验室样本的采集和处理

　　所有收集的实验室检查样本都应被视为具有潜在感染性。收集、处理或运送任何临床样本的医务人员应严格遵守下列标准防控措施和生物安全操作，以最大限度降低暴露于病原体的可能性。

  • 确保收集样本的医务人员使用了恰当的个人防护用品(如防护镜、医用口罩、长袖防护服、手套等)。如果采集样本过程中会产生气溶胶，采集人员应佩戴特殊的面罩，至少达到NIOSH认证的N95及欧盟认证的FFP2标准，或同等级别的防护面罩。

  • 确保所有运送样本的人员均接受过安全操作规程和泄漏物处理的培训。

  • 运送的样本应置入防泄漏的样本袋（即二级容器）中，此袋为一个单独的可密封样本的口袋(即塑料生物危害样本袋)；运送时，应将样本袋置入标有患者信息的样本容器(即一级容器)中，同时附有字迹清楚的实验室检查申请表。

  • 根据所处理的生物样本的类型，医疗机构的实验室必须遵守相应的生物安全操作规范和运输要求;

  • 尽可能人工递送所有样本，禁止使用气压传动管道系统来运送样本;

  • 在实验室检查申请表上须清楚记录每个患者全名、出生日期和怀疑新型冠状病毒感染的提醒。样本一旦投送即尽快通知实验室。

门诊诊疗的推荐

　　感染防控的基本原则和标准防控措施应贯彻于所有医疗照护的场所，包括门诊诊疗和基层诊疗。针对新型冠状病毒感染，建议采取以下措施:

  • 分诊和早期识别;

  • 对有呼吸系统症状的患者需强化手卫生、呼吸卫生并佩戴医用口罩；

  • 对所有疑似病例实施接触和飞沫防控措施;

  • 优先处置有症状患者；

  • 当有症状的患者需要等待时，应确保其有独立的等待区域；

  • 应针对症状的早期识别，基础防护措施的应用，以及选择合适医疗机构就诊等相关内容对患者及家属进行宣教。

References

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同济大学附属东方医院 呼吸医学中心

翻译：罗志兵 郭倩 邓常文 王娜

审校：李强 朱晓萍