疫情之下，正常呼吸变得是那么难能可贵。截止至2月16日，新型冠状病毒肺炎重症病例大概占到所有确诊病例和住院病例的18%左右，全国约有10644例，其中武汉8056例，让人心痛。因此我们把平时在ICU治疗重症患者的呼吸管理的经验总结出来，希望可以帮到我们的同仁、我们的患者，期待这场“疫情”不要留下这么多伤痕，我们必胜！

呼吸是机体与外界环境之间气体交换的过程，人体通过呼吸而吸进氧气、呼出二氧化碳，从而维持正常的生理功能。人的呼吸过程包括3个互相联系的环节：肺与外界进行通气和换气，气体在血液中的运输，身体各器官组织细胞与血液间的气体交换。正常成年人每分钟呼吸大约12~20次。

维持正常的呼吸功能需要具备以下几个条件：完整而扩张良好的胸廓，主动收缩放松功能健全的呼吸肌，富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环，畅通的气道以及调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统。一旦某个环节出现问题，则可能会导致呼吸功能障碍。

呼吸功能障碍包括慢性呼吸系统疾病和继发性呼吸功能障碍。慢性呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化、支气管哮喘、肺恶性肿瘤等。继发性呼吸障碍是指其他原因导致的呼吸障碍，常见的有脑血管疾病、神经肌肉疾病以及呼吸肌功能紊乱等。当出现呼吸困难（过快或过慢、浅快或深快）、咳嗽、咳出血性泡沫痰等症状时，则可能有呼吸功能障碍；另外，肺部有湿啰音、皮肤黏膜紫绀等也是呼吸功能障碍的表现。

当呼吸功能障碍发展到危重阶段，患者无法自主呼吸的时候，临床上常用的治疗方法是机械通气。顾名思义，机械通气是用人工设备帮助患者呼吸的治疗手段，其主要目的是当患者出现严重呼吸功能障碍，不能依靠自身能力正常呼吸以维持机体对氧气的需求时，可使用机械通气帮助呼吸，同时达到治疗疾病的目的。 此次发生于武汉的新型冠状病毒肺炎的危重患者中，有极大部分用上了机械通气，如呼吸机等设备，以支持患者的呼吸功能。

为了帮助患者尽快恢复正常的呼吸功能，较早地脱离呼吸机，应在药物治疗的同时，尽早开展物理治疗。研究表明，在采取适当保护措施的前提下，带有气管导管或气切套管进行机械通气的患者是可以安全活动的，早期康复治疗应与重症疾病治疗同时进行，患者进入重症监护病房后24小时即开始评估其能否进行康复治疗。物理治疗师在治疗患者呼吸功能障碍时，主要目标是提升肺容量、清除气道分泌物、促进气体交换和提高呼吸肌功能，加速脱机。

1. 清除气道分泌物 第一步需要松动痰液，促进其由四周向中心移动；第二步，促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液排出体外。气道廓清技术是临床常用于松动和转移痰液的传统技术，涵盖了体位引流、叩击和振动等方法。

①叩击 利用腕关节的力量进行叩击，由肺底自下而上、由外向内，有节律地叩击背部或胸部，频率为120次/分钟，也可以借助于深部肌肉振动治疗仪（DMS）进行振动治疗，可以松解粘附在气管壁上的痰液，并结合体位改变，使痰液向肺支气管及气管移动。

②体位引流 可根据患者痰液在肺的具体部位，选择合适的体位，将支气管出口垂直朝下的体位，使各大支气管中的痰液移动到中心气道，排出体外，每天可进行2~3次，每次1~2小时，在清晨进行效果较好，不宜在餐后或胃残留物较多时进行。引流治疗结束后让患者缓慢坐起并休息一会，防止出现低血压的征兆。

③机械高频胸壁振荡 患者穿戴充气式背心，以5~20 Hz的频率压迫胸壁，气流振荡、管壁的振动可增加痰液清除能力，可有效降低感染发生率，减少痰液潴留。

④呼气末正压通气 避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。

⑤咳嗽训练 在不加重病情或增加支气管痉挛的前提下，有效咳嗽可以增加分泌物清除效率。方法是患者取前倾坐位，深吸气，闭气2秒；关闭声门，收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰，继续深吸气重复上述动作2~3次。对于昏迷或不能配合的患者，用手指轻压颈前气管软骨环前部诱发咳嗽反射。

⑥徒手或机械过度通气 是采用手持呼吸球囊联合胸腹部压迫产生用力呼气，以增加呼吸容积的方法，适用于不能咳嗽或咳嗽能力较差的气管切开患者。徒手过度通气由挤压手持球囊2~3秒完成1次缓慢的深吸气，然后迅速释放球囊加速呼气流速和模拟用力呼气。

⑦呼吸主动循环技术（ACBT） 可有效帮助体能较差或有气道狭窄的患者排痰，主要由呼吸控制、深呼吸和用力呼气技术组成。

⑧超短波治疗 超短波是一种高频电疗，它对气管炎和肺炎的主要治疗作用如下：⑴温热效应使组织内血管扩张，血管活性因子释放增加，促进组织内血流加速和微循环通畅，利于致炎或者炎性物质的消除；⑵可刺激免疫防御机能增强，可明显增强吞噬细胞和多核白细胞的吞噬功能，增加体液内的抗体和补体水平；⑶可降低肌张力，缓解支气管平滑肌痉挛，促进炎性分泌物的排出。对于肺炎，体温正常后就可以进行超短波治疗，但是因为它是高频设备，最好在屏蔽室内进行治疗。临床上，一般急性炎症用无热量或者微热量，每次8~12分钟；慢性炎症用温热量，每次15~20分钟，10次为1个疗程。

2.促进气体交换 需要进行控制性呼吸技术训练，分为主动和被动。

①控制性深呼吸 减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间，增加吸气容积。

②缩唇呼吸 嘴唇半闭时呼气，类似于吹口哨的嘴型，这个方法可防止细支气管的塌陷，连同吹瓶呼吸和发音呼吸，均属于抗阻呼吸。

③腹式（膈肌）呼吸 患者处于舒适放松姿势，治疗师将手放置于前肋骨下边缘的腹直肌上，吸气时，腹部松弛、膈肌收缩，下胸部稍微抬起，呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，呼吸过程中，保证上胸部、肩部和辅助呼吸肌的松弛。避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛。深呼吸练习时允许每次练3~4次吸/呼气，避免过度通气。

④局部呼吸训练法 患者坐位或屈膝仰卧位，吸气时，胸廓扩张且肋骨外张时，可给予下肋区轻微阻力以增强抗阻。当患者再次呼气时，治疗师用手轻揉地向下向内挤压胸腔加以协助。

⑤膈肌起搏 是通过功能性电刺激膈神经引起膈肌被动收缩，达到改善通气的目的。电极片置于颈部胸锁关节上3~4 cm，胸锁乳突肌后缘，进行无创膈神经电刺激治疗，每次治疗时间20~30分钟，可增强膈肌的功能，防止因为机械通气而导致的膈肌废用和萎缩。

3. 呼吸肌功能训练 以吸气肌训练较常见。通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，结合其他康复治疗措施可预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。如果常规的撤机方法得不到满意的效果，并且出现明显的呼吸肌无力,可以考虑进行呼吸肌功能训练。

① 吸气肌抗阻训练 患者呼吸阻力约为最大经口压的30%。只有当患者能在机械通气的辅助下进行一段时间的自主呼吸时，才可以开始呼吸肌的训练。在完成1个疗程吸气肌训练后，需确保一定时间的休息。每次4组，每组8次，每天1~2次。

▲ 治疗师利用ThresholdR吸气抗阻训练器进行吸气肌训练

② 床旁功率自行车训练和神经肌肉电刺激 在重症监护早期阶段，患者常常不能参与主动运动训练。可以采用多通道神经肌肉电刺激对股四头肌等重要肌群进行刺激，以预防肌肉萎缩和废用，维持肢体的活动。也可以利用“床旁功率自行车”来（主动或被动）活动下肢。这些设备能够提供长时间持续的活动（每天20~30分钟），并且还能严格地控制强度和持续时间。此外，训练强度可以根据患者的需求和训练中的反馈不断调整。早期每天运用“床旁功率自行车”可提高出院时的功能状态、肌肉功能和运用能力。

③ 被动活动或牵伸 呼吸肌锻炼的主要目的是增强呼吸肌的肌力和耐力。对不能主动活动的患者，在其运动轨迹范围做肢体被动牵伸或被动活动是非常重要的。建议训练频率是1~2次/天，20分钟/天，3~5次/周。在运动过程中都需要监测呼吸机各参数。

不管是什么样的“恶魔”剥夺了你自由呼吸的权力，我们一定要建立信心，共克时艰，重建生活，迎接百花盛开的春季。