【编者按】 

自新型冠状病毒感染疫情暴发以来，国家卫生健康委就制定了新型冠状病毒肺炎的诊疗方案，并不断更新，目前已经发布到第六版。让我们通过专家的视角，对新型冠状病毒肺炎治疗做一回顾。

自2020年1月以来，这场从武汉开始蔓延到全国乃至世界的新型冠状病毒感染疫情，在我国已有7万余例确诊患者，死亡2千余例，目前全国重症患者仍近万例，近期的疫情防控和危重症治疗是重中之重。让我们从有限的病例资料做一回顾。

【流行病学】新型冠状病毒肺炎由新型冠状病毒引起，后者是一类正链RNA病毒，具体传染源不详。新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病，但按照甲类传染病管理。

【病毒鉴定】主要依靠RT-PCR和二代测序检测新型冠状病毒核酸。样本来源包括鼻咽拭子、痰液、肺泡灌洗液、血液、尿液、粪便、肛拭子等。病毒IgM的检测正在验证中。

【临床表现】90%以上患者有发热，另外干咳、乏力也较为常见。肌肉酸痛、头痛等症状不如流感普遍。部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。起病有呼吸困难者预后不佳。转为重型或危重型患者病程早期常有呼吸困难等症状。

【影像学】具有典型肺炎影像学特征（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、双肺弥漫性病变；胸腔积液少见）。少数患者肺部影像为“白肺”表现。

【实验室检查】主要表现为淋巴细胞降低，CD3、CD4、CD8都下降。中性粒细胞正常或降低，部分患者病程中上升。CRP、IL-6升高，肌酸激酶、肝酶、LDH等升高，严重休克患者血乳酸升高。PCT正常，合并感染后升高。

【诊断】

流行病学史：

1）发病前14天内有武汉或周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；

2）发病前14天内曾接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性）；

3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

4）近两周聚集性发病。

临床表现：

1）发热和/或呼吸道症状；

2）具有典型肺炎影像学特征（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、双肺弥漫性病变；胸腔积液少见）；

3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

疑似病例：

有流行病学史中的任何一条，或无流行病学史，且同时符合临床表现中任意2条。

确诊病例：

疑似病例，具备以下病原学证据之一者：

（1）呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

（2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

【临床分型】

鉴于有的患者只有咽拭子阳性，无胸部影像学异常，这类患者可以称之为感染或轻型。若有肺部影像学异常，诊断为肺炎，根据危重程度分层，可以分为普通型、重型和危重型。普通型：有发热、呼吸道症状和影像学肺炎表现。不符合重型和危重型表现。重型：符合下列三者之一：1）呼吸频率≥30次/min；2）静息状态下血氧饱和度≤93%；3）氧合指数≤300。（3）危重型：符合下列之一：1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2）出现休克；3）合并其他脏器功能衰竭需要ICU治疗。

【治疗】

大多数患者为轻型和普通型，无需特殊治疗，经过隔离和对症治疗后好转，总病程2周左右。少数患者进展为重型和危重型，需要加强支持治疗，这部分患者占比10%以下。从发病机制上看，淋巴细胞降低，单核细胞和巨噬细胞启动炎症反应，部分患者出现爆发性炎症因子的升高，出现肺内渗出增加，低氧血症加重，驱动炎症反应的持续和进展，部分患者进展为ARDS，最后死亡原因是多脏器功能不全。病毒可在鼻咽拭子、痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液、粪便中检测到，阳性持续时间可超过3周。因此，有效的抗病毒药物是治疗本病的关键。

抗HIV的药物如克力芝目前证实没有确切的抗新型冠状病毒作用，而且副作用较大，已经不再推荐用于治疗新型冠状肺炎。阿比多尔目前还在做临床观察，部分数据提示无明显的抗新型冠状病毒的作用，但其抗流感的作用受到肯定。瑞德西韦目前还在进行临床研究的入组，美国1例患者用了瑞德西韦后第2天体温下降，给新型冠状肺炎的治疗带来一线曙光，但确切疗效需要等临床研究结果的公布。氯喹和羟氯喹目前在进行临床观察，特别是羟氯喹副作用比较小，较氯喹使用更加方便和安全。在对抗炎症爆发方面，糖皮质激素仍然发挥了一定的作用。有限的数据显示，ARDS患者，或者患者病情加重发展至重症或危重症时，使用糖皮质激素有一定疗效，目前推荐的方案都是低剂量（1~2mg/kg）短疗程（3~5天）使用。α-干扰素雾化吸入治疗也需要更多循证医学的证据。

康复者血清治疗新型冠状病毒肺炎目前也在进行临床观察，尤其是抗体滴度高的血清回输有利于中和病毒。

免疫促进药物包括胸腺肽在早期可能有一定的改善淋巴细胞总数的作用。部分临床资料显示CD4细胞总数的持续下降是病情恶化的标志，也往往与病毒难以有效清除有关。

改善凝血纤溶的药物有一定的意义，包括普通肝素和低分子肝素的使用。ARDS患者普遍存在肺血管内微血栓的形成，也是VD/VT增高的原因之一。

中医中药早期使用，轻症患者使用，以及用于重症患者的肠道管理都显示出一定的疗效，尤其是在抗病毒药物还不确定的阶段。

支持治疗，包括氧疗、营养补充、补液、高流量吸氧、无创通气、机械通气（保护性）、俯卧位通气、血滤甚至ECMO，是在疾病不同危重阶段的治疗措施，需要合理选择和使用。治疗后期，尤其是ECMO使用后，应用激素后，注意营养的提供，后期容易出现气胸，与长时间机械通气、肺脏损伤、蛋白分解和肺纤维化有关。个别病例出现心肌酶谱的急剧升高，甚至爆发性心肌损害，因此维持一定的血压、氧合和冠状动脉的灌注压，保护好心肌非常关键。注意电解质和酸碱平衡，保持组织和重要脏器的灌注，是精细调节、个体化治疗的重要内容。

【出院标准及随访】

体温恢复正常3天以上，总疗程2周以上，肺部阴影稳定或部分吸收，呼吸道症状好转，鼻咽拭子和粪便核酸检测两次阴性，达到社区获得性肺炎出院标准，可回家继续隔离2周，1个月后到门诊随访。

湖北以外的地区，目前新型冠状病毒肺炎发生率总体呈下降趋势，奋战在一线的医护人员为这次疫情防控付出了巨大的心血，期待早日结束这场没有硝烟的战役，期待一线人员的平安归来。