2019年12月以来，一种由冠状病毒家族成员导致的呼吸系统疾病首先在武汉地区爆发，发展迅速，席卷全球。世界卫生组织（WHO）2020年1月12日将该病毒命名为新型冠状病毒。新型冠状病毒感染患者以发热、乏力、干咳为主要表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。目前，新型冠状病毒患者仍然没有特效治疗药物，还是以对症支持治疗为主。重症及危重症患者除给予呼吸循环支持外，还需要积极给予以营养支持治疗、提高机体免疫力为基础的综合治疗措施，以缩短病程，降低患者死亡率。

重症肺炎容易导致营养不良，加重病情

重症肺炎患者由于出现感染、发热等症状，部分重症患者进展为ARDS，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，尤其在合并基础疾病的情况下，极易出现严重营养不良。营养不良加重患者的呼吸肌功能及免疫功能障碍，致使感染难以控制，是重症肺炎难治和加重的重要原因。此类患者发生营养不良归因于机体应激反应增加、代谢紊乱以及能量与供求的失衡。主要表现为：①患者因感染、发热、机械通气治疗存在高炎症、高应激反应，机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加；②机体出现代谢紊乱，糖异生增加，出现胰岛素抵抗，糖代谢障碍，随之蛋白质分解代谢增加，机体出现负氮平衡；③患者长期卧床出现厌食，导致严重摄入不足；腹泻导致的胃肠道功能障碍，营养吸收不良。因此当机体出现营养不良时，肌肉蛋白合成减少，呼吸肌功能降低，出现呼吸肌无力，进而加重病情。

全程营养管理，尽早营养干预

基于2019版《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）》建议全程营养管理，动态评估患者的营养风险，及时给予营养支持，强调尽快达到目标能量。对于营养风险筛查，建议使用NRS 2002或改良NUTRIC评分工具。NRS 2002评分≥3分提示有营养风险，需要进行营养干预，对于NRS 2002评分≥5分或改良NUTRIC评分≥5分（不考虑IL-6）的高营养风险患者，要尽早给予营养支持。

联合肠内肠外营养，提高呼吸肌功能

重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS患者，营养支持的目的是防止营养不良发生或纠正营养不良状态，促使蛋白质及能量代谢取得平衡，改善呼吸肌功能，减少并发症，提高治愈成功率。按照中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》，营养支持治疗方法：按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、口服肠内营养（ONS）、管饲肠内营养、补充性肠外营养（SPN）及全肠外营养（TPN）。临床上常用的营养支持治疗的方式包括肠内营养支持治疗（EN）和肠外营养支持治疗（PN）。

重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS患者早期建议选择高能量密度肠内营养制剂，限制水分过度摄入；后期可选择非浓缩型肠内营养制剂。2018年ESPEN重症营养指南指出，应根据患者病情合理选择营养支持途径及启动时机。若患者可自主进食首选ONS；若无法自主进食，则建议48小时内启动肠内营养；对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3~7天内启动肠外营养。在肠内营养摄入不足时联合肠外营养可避免能量摄入不足和肠外营养可能导致的血糖/血脂升高的风险。此外，如果患者出现应激性胃肠道黏膜损害及消化道出血，肠内营养难以实施，应尽快联合肠外营养。国内外主流指南和新型冠状病毒肺炎快速建议指南中推荐：根据疾病危重程度不同，推荐按照20~30 kcal/（kg·d）供给并尽快达到目标能量；在选择肠内营养制剂的种类及肠外营养制剂的配方时，均应适当降低糖的比例，从而减少二氧化碳的产生，减轻患者肺部损伤；根据患者的蛋白质需求增加蛋白质的供给比例，推荐按照1.3~2.0 g/（kg·d）[氮0.22~0.33 g/（kg·d）]供给，提高支链氨基酸供给，从而促进蛋白的合成，改善呼吸肌功能和提高机体抵抗力。肠外营养优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例；非蛋白供能比糖/脂为50~70/50~30；非蛋白热卡/氮为100~150/1。

补充适量的ω-3脂肪酸，调节炎症平衡，提高机体免疫力，缩短机械通气时间

重症新型冠状病毒肺炎导致ARDS患者的重要病理生理特点是体内存在过度的炎症反应。大量炎性介质（如TNF-α、IL-1β）的瀑布式释放和氧化应激，会引起肺泡上皮和内皮细胞损伤，导致肺间质水肿等病生理改变。富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油可有效抑制局部肺组织炎症介质释放，改善呼吸功能及预后。补充生理剂量的EPA、DHA（富含鱼油）以及抗氧化物质，在ARDS治疗中可通过抑制炎性反应、减轻氧化应激和调节免疫状态，改善ARDS患者的呼吸功能，缩短机械通气时间，降低死亡率。

基于目前的循证医学证据，中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》、中华医学会肠外肠内营养学分会《CSPEN成人围手术期营养支持指南》、欧洲临床营养与代谢学会《ESPEN重症营养指南》及美国肠外肠内营养学会和美国重症学会《ASPEN/SCCM重症营养指南》均推荐合并呼吸衰竭的重症患者可使用肠内和或肠外营养添加鱼油与抗氧化剂的营养配方，但肠内营养仅限于每日500 mg EPA+DHA的使用量，高于其3~7倍的鱼油添加量是有害的，肠外营养可按照0.1~0.2 g/（kg·d）给予鱼油。

合理营养，攻战疫情

CSPEN《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》中指出：营养治疗是基础治疗手段，是新型冠状病毒肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。希望临床专家同道能够重视营养支持治疗在新型冠状病毒肺炎诊疗中的地位。

近期，参与了上海重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者的救治工作，现就危重型患者的救治谈一些体会。

1. 通过床旁胸阻抗断层成像（EIT）检测发现危重型新型冠状病毒肺炎患者肺组织通气存在严重的不均一性：肺外侧存在严重通气不良，而靠近肺门区域则存在肺泡过度扩张和过度通气，这与肺部影像学表现一致。近期尸体解剖结果进一步明确：危重型新型冠状病毒肺炎患者肺组织的外侧带存在显著的损伤和淤血，伴有大量胶冻状黏液分泌并积聚于支气管腔，最终导致肺组织粘连、实变和纤维条索形成，引起肺顺应性下降。这与我们既往处理的ARDS患者的病理生理有很大的差异。我们在临床实践中发现在机械通气过程中使用过高的呼吸末正压（PEEP）或者尝试使用肺复张手法时，并不能使外侧带及背侧的肺泡复张，却可能使相对正常的肺泡过度扩张，增加呼吸机相关性肺损伤的风险，甚至导致气胸等致死性并发症。因此，这些患者进行机械通气时必须严格实施肺保护性通气策略，严格限制潮气量，控制气道平台压并避免使用过高的PEEP和肺复张手法。此外，俯卧位通气也是中重度ARDS患者通常采用的治疗策略，但对于新型冠状病毒肺炎患者似乎并不能显著改善氧合状态。

2. 部分危重型新型冠状病毒肺炎患者需要实施VV-ECMO支持。维持ECMO系统充足的血流量是其平稳运转并且最大程度发挥效应的关键所在。本次危重型新型冠状病毒肺炎患者普遍存在肠道功能障碍，表现为肠蠕动减少，结肠明显扩张，导致腹内压升高并压迫到下腔静脉，从而影响ECMO系统的静脉引流。因此，必须密切关注肠道功能及腹腔压力的变化情况，通过中西医结合的方法恢复肠道蠕动，促进排气排便降低腹腔内压，为ECMO的正常运转创造条件。同时也为早期建立肠内营养创造条件。

3．危重型新型冠状病毒肺炎患者均存在严重呼吸窘迫，呼吸驱动增加，即使在机械通气或ECMO支持下，仍十分突出。因此，必须合理使用镇痛镇静药物来降低患者氧耗。然而，我们在临床实践中发现，使用常规剂量的镇痛镇静药物往往无法满意地改善患者呼吸窘迫的症状，而镇静镇痛药物剂量的轻微调整又容易引起患者血流动力学和氧合状态的剧烈改变，特别是对使用ECMO的患者。因此我们建议一方面应该使用较大剂量的镇静镇痛药物，以切实改善患者的呼吸窘迫症状，必要时配合使用肌肉松弛剂降低呼吸做功，减少机体氧耗；另一方面，应该密切关注患者的血流动力学变化，通过适度扩容以及使用血管活性药物维持血流动力学稳定。同时，对于使用激素治疗的危重型患者，较长时间使用肌肉松弛剂是否会增加ICU获得性肌病等并发症的发生率，值得进一步关注。

4. 危重型新型冠状病毒肺炎患者由于免疫功能受抑、肠道功能受损以及病程长、有创操作多等因素，易继发呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染等各种继发感染。因此，应严格执行各类院内感染控制措施，加强每日导管评估，尽可能减少有创操作，同时通过对各类标本主动培养筛查，及早明确继发感染的存在，并根据药敏结果及时选用有效抗微生物治疗方案进行治疗。

总之，这次的危重型新型冠状病毒肺炎救治与通常的ARDS治疗不完全相同。通常的ARDS患者在原发病得到有效治疗后，肺部有可预期的改善，机械通气平均时间约为10天。本次新型冠状病毒肺炎由于无针对性的抗病毒治疗，病毒复制如持续存在，肺部病变即会持续存在，特别是无有效方法处理微小支气管痰液堵塞，导致肺部病变不能有效改善，救治难度显著加大，机械通气时间显著延长，死亡率增加。加强脏器支持，维护生命体征平稳，等待患者免疫力恢复，减少继发损害，是危重症救治的重要举措。