【编者按】 

新型冠状病毒肺炎在我国纳入乙类法定传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，公众的恐慌也正是源于疾病较强的传染性。作为与传染病打交道最多的感染科医师，对新型冠状病毒肺炎的临床特点、诊治方案、研究思路、疫情防控有怎样的想法和建议，又是怎么看待大家关心的治愈患者“复阳”问题，我们一起来看看。

新发和再现传染病仍是威胁人类健康的重要公共卫生问题，新型冠状病毒肺炎疫情的暴发和流行严重影响公众健康和社会经济的发展，目前全球多国已有疫情报告，控制新型冠状病毒肺炎的流行和传播以及提高救治成功率已是当务之急，联防联控以及多部门、多系统、多学科合作是关键。纵观历史和现实，感染科医师在新发传染病的临床诊治和研究中均发挥了重大作用，从疾病的发现、临床诊疗、医院感染控制以及新型治疗策略研究到疾病的预防控制，感染科医师均是功不可没。在新型冠状病毒肺炎的诊治中，应继续充分发挥感染科医师的主导作用。

一、感染科医师看新型冠状病毒肺炎的临床特点

根据中国-世界卫生组织（WHO）联合考察专家组近期发布的报告显示，新型冠状病毒肺炎的主要特点是：患者平均年龄51岁，30~69岁患者占77.8%；呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径；发病具有家庭聚集性；1%~5%的密切接触者实验室确诊为阳性；各年龄段人群对新型冠状病毒普遍容易感染；从病死情况来看，全国的病死率为3%~4%，全国除武汉外其他省市的病死率约为0.7%。从发病到实验室确诊平均间隔时间，最早全国为平均12天，2月初已经下降到3天，武汉也从早期的15天下降到现在的5天。现有资料表明，轻症患者从发病到康复的平均时间是2周，重症患者需要3~6周。另有研究显示，目前大多数患者病情较轻，14%病重，5%病危。

自从新型冠状病毒肺炎出现以来，人们对其认识在不断加深，目前在流行病学和临床特点方面的研究很多，对其临床特点的认识基本形成。在感染科医师看来，新型冠状病毒肺炎是一种新型病毒（由新型冠状病毒所致）感染性疾病，是由病原体与机体相互作用而导致的结果，具有一些与其他新型冠状病毒感染性疾病如SARS和MERS类似的特点，具有病毒感染的共有特点：常有发热并多累及到呼吸系统，肺部影像学与细菌和真菌感染性疾病具有较为明显的差异；白细胞和（或）淋巴细胞减少；多个脏器受累及导致相应器官功能受损的非特异表现，如转氨酶、肌酐、心肌酶谱升高等；病程中或多或少存在不同程度的细胞因子风暴（cytokine storm）现象；存在一定程度的病毒血症过程；多个组织器官中均可能检测到病毒，不同组织中病毒排出（或称为检测到的时间）的持续时间存在差异，在不同组织中病毒载量可能与疾病进展或预后有一定关系；诊断上常依赖核酸检测；疾病预后常与年龄、基础疾病以及遗传背景因素等有一定关系；疾病自然进展具有一定的自限性；康复后可能会产生短暂或终身免疫。

感染科医师始终应从病毒与机体之间的复杂关系来理解病毒感染性疾病，新型冠状病毒肺炎应该按照系统性病毒性感染来理解和认识，而不应简单局限于“肺部”；本病本质上是一种感染，应该从感染的角度来认识。基于感染病学，感染科医师对新型冠状病毒肺炎的理解更多体现的是对感染“共性”的认识。新型冠状病毒肺炎尽管是一种新的疾病，但临床特点与H1N1流感、人感染H7N9禽流感、MERS、SARS等有很多类似之处，因此，在完全认识疾病特点之前，感染科医师应该从感染的角度主动作为和思考，指导临床诊治和防控。

近期大家比较关注新型冠状病毒的潜伏期。目前认为新型冠状病毒肺炎的潜伏期为1~14天，多为3~7天，临床上有报道说个别患者的潜伏期可能更长一点。对这种现象，感染科医师应该发挥专业优势，主动帮助解读。首先要理解的是潜伏期是病原体暴露与首次临床表现之间的平均时间间隔，不难理解，从感染病学对潜伏期的定义来看，可能有少数人感染后的潜伏期时长不在通常的平均时长范围内，而潜伏期的推算很大程度上是来自流行病学调查，调查资料的准确性必然会影响到对潜伏期的判断。因此，感染科医师的观点通常要理性看待这种现象，从潜伏期定义来讲这个情况并不稀奇，但值得关注和进一步研究明确，不必恐慌。

对于临床上患者病情的变化，尤其是“细胞因子风暴”在疾病发生、发展中的作用，感染科医师也有相应的认识。细胞因子风暴在很多病毒性疾病中均不同程度存在，比如人感染H7N9禽流感。就新型冠状病毒肺炎患者而言，疾病发展中细胞因子的变化也很明显。对此，感染科医师应该从感染的角度来认识，消除临床上对这一现象的误解或误读。

二、感染科医师谈新型冠状病毒肺炎的诊治

作为感染科医师，在新发传染病的早期识别中要起到重要的作用，近年的新发传染病往往是感染科医师发现的，这体现了感染科医师在感染性疾病的诊治中扮演主要角色。为此，感染科医师要注意掌握病毒感染性疾病的一般特点，特别要注意识别具有发热、白细胞减少以及肺部出现间质性病灶的患者，尤其是那些使用抗菌药物治疗无效的患者，或具有严重急性呼吸道感染表现的患者。对于这类患者要考虑新型病原体感染的可能，要及时送检标本加以明确。就新型冠状病毒肺炎而言，早期识别、早期隔离、早期诊断和治疗至关重要。

新型冠状病毒肺炎具备病毒感染的共性，患者往往表现为多脏器损害，但诊断新型冠状病毒肺炎的关键点是流行病学史，感染科医师在诊断新发传染病时，特别关注流行病学的询问和把握，这对诊断传染病非常重要，也是其他科医师容易忽略的地方。临床上要对流行病学、临床表现和辅助检查进行综合判断，根据临床表现和流行病学符合的情况，分为疑似病例和确诊病例。要注意新型冠状病毒肺炎与其他感染如流感病毒感染可以合并存在；要注意鉴别诊断，因为很多病原体均可引起肺间质性病变；确诊病例还要进行临床分型，新型冠状病毒肺炎患者按照病情分为轻型、普通型、重型和危重型四类。

根据最新的国家诊疗方案，重症患者的治疗原则是：在积极对症支持治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。新型冠状病毒肺炎重症和危重症患者始终是大家关注的焦点。重症与危重症的临床表现不同，在诊疗方式上也存在着一定差别。对于新型冠状病毒肺炎重症患者而言，很多会出现呼吸窘迫的现象；而一旦发展到危重症，可出现多脏器功能衰竭。对于重症患者的救治，将其从重症转为轻症，需要的是要密切观察病情，不错过任何细节。新型冠状病毒肺炎重症患者的救治需要多学科配合，包括呼吸支持、循环支持、多脏器功能支持、抗病毒治疗、营养管理、心理辅导等，但在这个多学科救治团队中，要充分发挥感染医师的主导作用。在治疗上要围绕感染及其相关问题展开，这是救治的关键之一。

在对重症、危重症患者的救治过程中，倡导个体化诊治；一些新技术的应用也至关重要，如高流量吸氧、ECMO、二代测序技术、治疗血药浓度监测等。很多重症患者往往具有基础性疾病，如高血压、糖尿病等，如果能很好地控制好血压、血糖，那么对感染患者的恢复也是有帮助的。

近期大家关注新型冠状病毒肺炎出院标准以及出院后所谓的“复阳”问题。我国指南制定了严格的新型冠状病毒肺炎出院标准：在症状影像学改善的基础上，加上两次核酸检测阴性的要求，理论上患者不具传染性可解除隔离出院。出院后“复阳”可能涉及到检测技术和试剂的敏感性和特异性、临床标本采集等因素。由于新型冠状病毒肺炎是一种新型疾病，人们对其认识仍需不断加深，目前尚不清楚这种情况到底是个别现象还是常见情况，也不清楚痰、咽拭子、血液和粪便检测的阳性率情况。如果检测确实阳性，理论上可能有一定程度的传染性，尤其是呼吸道标本，但这种情况到底有多大比例，及其产生的原因等问题，均需进一步明确，核酸阳性者是否有活病毒也不清楚，初步的研究显示，这种“复阳”的患者实际上并未出现传染性，出院患者也没出现传染他人的情况。此外，病毒在不同组织中检测阳性持续的时间存在差异，如通常粪便转阴时间比咽拭子要晚。针对这个可能的潜在问题，目前可采取的措施是出院后继续休息，患者继续佩戴口罩，勤洗手，2周和4周定期随访，出现不适则随时来医院随访。我们应该注意这个问题的存在，但不要炒作，也不必恐慌，还是要用科学和事实说话，密切监测这些出院患者的核酸情况，通过研究以及科学观察和随访来提高对这一问题的认识。

三、感染科医师说新型冠状病毒肺炎临床研究

面对新型冠状病毒肺炎这类新发突发传染病，临床医师希望研究人员尽快研发出特效药物和疫苗供临床使用，但历史和经验告诉我们这是不现实的。一方面，人们对新发传染病的病原学、发病机制、临床特点、诊断、治疗以及预防等方面的认识尚需一步一步深入，药物和疫苗的研发也就是难上加难；另一方面，新发传染病往往具有突发、持续时间相对较短、影响范围广等特点，留给药物和疫苗研发的“时间窗”很窄。在有效药物研发成功之前，临床医师更多的是在借鉴类似疾病诊疗规范的基础上，依靠自身的经验积累，综合运用多学科合作，来进行对症支持治疗，从器官功能支持、生命体征维护等角度来进行治疗，在治疗中不断观察总结，进而不断优化治疗措施和方案。感染科医师更倾向于以临床实际需求为导向，围绕感染来做文章，前瞻性进行那些前期研究数据详实、设计严谨、经过充分讨论符合优先研究原则、符合临床试验相关要求的临床研究进行探索，避免随意进行临床研究，同时研究的实施和数据分析等均需严格要求。尽管新发传染病具有突发的特点，但不能以此为借口盲目地跳过相关伦理审查等就匆忙进行研究，不应把那些前期研究数据极不完善的治疗药物或方案纳入研究，不能把研究的风险转移到患者身上。目前新型冠状病毒肺炎的临床研究很多，但大多设计实施等不同程度存在些问题，未来真正能得出结论的研究微乎其微，其主要原因就是缺乏统一的协调和管理监督机制，缺乏应对新型冠状病毒疫情临床研究实施的清晰路线图，缺乏优选评估机制。WHO近期发布了新型冠状病毒肺炎研究的路线图，就治疗而言，应该围绕新型冠状病毒所导致感染相关问题来优先开展研究，比如抗病毒治疗研究、重症感染的最佳治疗策略、激素使用问题、暴露前后预防问题等。

就疫苗研究而言，理论上是预防疾病的主要措施，但是短时间很难用上疫苗，在此之前，依靠传统的隔离、消毒、手卫生、职业防护等措施也可有效地预防疾病的蔓延和播散，即便有疫苗这些措施仍可考虑使用。

作为感染科医师，面对新型冠状病毒肺炎疫情，我们考虑的重点是在传统诊治经验的基础上，有效地预防疾病，救治患者，在这个前提下，本着科学、优先的原则，选择相关科学问题进行研究和探索，进而不断优化诊治方案。

在传染病的防控方面，要做到未雨绸缪，用研究的思维来解决临床和防治中的问题，且要注意做好顶层设计，科学实施和评估，不可急功近利，不可为了追求热点而为之。

四、感染科医师对新型冠状病毒肺炎防控的建议

1.充分发挥感染科医师在新型冠状病毒肺炎诊治中的主导作用：在疾病识别、预检分诊、临床诊治、临床研究、指南制定、疾病预防控制策略、抗感染药物的使用、医院感染的预防和控制等方面均要发挥引领和主要作用。

2.加强感染科和感染科医师梯队建设，提高感染科医师的综合能力：这是提高防控能力的关键，感染科医师要注重其他学科如重症医学方面的技术和能力的培训，培养出具备多学科能力的综合性感染病科医师。

3.加强新型冠状病毒肺炎诊治的硬件和软件建设。

4.加强新型冠状病毒肺炎相关临床研究。

5.促进国际合作与交流，积极参与全球公共卫生应对。

6.加强突发公共卫生事件应急的应对准备。

随着人们对新型冠状病毒肺炎认识的不断深入，新型冠状病毒肺炎的防控、诊治策略和方案将不断被优化，在这个过程中，要围绕新型冠状病毒肺炎这一感染性疾病本质来开展相关工作，要始终发挥感染科医师的主导作用。