【编者按】 

影像学检查在新型冠状病毒肺炎的疾病诊断、病情评估、治疗后随访中均具有重要价值。因此，上海市医学会、上海市医学会放射科专科分会、上海市放射诊断质量控制中心、湖北省医学会放射学分会和中华医学会放射学分会质量控制与安全工作委员会牵头完成《新型冠状病毒肺炎影像学检查诊断与感染控制指导意见》，本文浓缩精华部分与大家交流分享。

新型冠状病毒肺炎是以肺部炎症性病变为主的急性呼吸道传染病。传播途径主要是飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感。确诊需进行病毒核酸检测和基因测序，有临床表现而病毒核酸检测阴性者需密切观察。胸部影像学检查可以采用X线摄片和CT检查，而CT检查尤为重要，在疾病诊断、病情评估、治疗后随访中具有重要的价值。影像科在检查诊断过程中要严格做好感染防控和辐射防护。

一、临床特点

基于目前的流行病学调查，新型冠状病毒感染的潜伏期为1～14天，多为3～7天。

以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，可无肺炎表现。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分儿童及新生儿病例临床症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，可无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

二、病理改变

根据目前有限的尸检和穿剌组织病理观察结果总结如下。

（一）肺脏

（1）大体病理：肺脏呈不同程度的实变。

（2）光镜：①充血、水肿、渗出：肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。②出血、坏死：肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。③增生：Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。Ⅱ型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

（3）电镜：支气管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

三、影像学检查

（一）常用检查方法

1. DR：密度分辨率低、前后重叠等因素容易造成漏诊，不建议用于疑似病例的首选检查。但其成像便捷、辐射剂量低，可用于危重患者的床旁检查。

2. CT：密度分辨率和空间分辨率均高，强烈推荐作为新型冠状病毒肺炎首选影像学检查方法。

（二）胸部CT检查后综合诊断流程

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四、影像学表现

（一）DR胸部摄片

DR密度分辨率低且前后影像重叠，早期易漏诊。随着病情进展，病灶变大、密度增高时，可以表现为相应的影像学特征。

1. 早期：病变初期胸部摄片检查多无异常发现。

2. 进展期：两肺中外带的局限性斑片状或多发节段性片状阴影。

3. 重症期：患者双肺多发实变影，部分融合成大片状实变，可有少量胸腔积液。病变进展为危重型，可表现为两肺弥漫性实变阴影，呈“白肺”表现，可以伴有少量胸腔积液。

4. 吸收期：原病灶变小、变少、变淡，或演变为纤维索条样影。

（二）胸部CT

胸部CT可呈现病毒性肺炎相关影像学特征改变，并具有一定的特点。各期主要的影像学特征如下。

1. 早期：病毒核酸检测可为阴性，临床相关症状无或轻微。

（1）病灶数目：以多发病灶为主，少数为单发。

（2）病灶分布：以肺外周分布为主，叶段分布或不按叶段分布，部分沿气管支气管束分布，可多叶分布，下叶多见。

（3）病灶形态：不规则斑片状影，楔形或扇形，长轴多平行于胸膜，可多种形态并存。

（4）病灶边界：多数边缘不清，部分边缘清晰。

（5）病灶密度：多以磨玻璃密度影或混杂磨玻璃密度影为主。

（6）伴随征象：晕征，反晕征，小叶间隔增厚，铺路石征，病变内支气管壁轻度增厚、血管增粗。

（7）少见征象：胸膜增厚，胸腔积液，淋巴结肿大。

2. 进展期：病毒核酸检测多为阳性，也可为阴性。病灶短期内变化较快，多伴有相应的临床症状。

（1）数目增多：多发病灶，新病灶CT表现与上述早期病灶相似。病灶亦可此消彼长。

（2）范围扩大：病变范围扩大，可由胸膜下向肺门区域延伸，由非对称分布可演变为蝶翼状改变。

（3）形态改变：病灶可融合实变或部分吸收，融合后病变范围和形态发生变化，可不按叶段形态。

（4）密度改变：病灶内出现大小、程度不等的实变。实变内可见支气管充气征、支气管扩张，可见亚段性肺不张、少许纤维化。

3. 重症期：病毒核酸检测为阳性，进展快、病变广，临床症状重。

（1）进展速度：可在短期内迅速进展，有研究显示48小时内病灶可达两肺的50%以上。

（2）累及范围：弥漫分布，累及肺中心及外周，双肺2/3以上肺野被病变累及时，呈“白肺”表现。

（3）病灶密度：常见多发斑片状混合密度灶；可见双肺弥漫性实变，密度不均，其内可见支气管充气征、支气管扩张，邻近的非实变区可呈斑片状磨玻璃影表现，膈面升高。

（4）伴随征象：叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚；可见少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现。

（5）其他：合并其他类型感染者病变形态更为多样，可混杂继发病变的影像学表现。

4. 吸收期：病灶减少、密度减低或纤维化改变。患者经过临床治疗，病情趋向稳定。

（1）病变演变：病灶数目减少，病变范围缩小。亦可在主要病变吸收的同时，其他区域新发散在小病灶。

（2）病变密度：磨玻璃影可完全吸收，实变区密度逐渐减低或为索条影。

（3）伴随征象：胸腔积液吸收，胸膜增厚程度减轻或恢复正常。

5. 出院标准：

（1）体温恢复正常3天以上。

（2）呼吸道症状明显好转。

（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善或病变基本吸收。

（4）连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时）。 满足以上条件者可出院。

满足以上条件者可出院。

（三）鉴别诊断

新型冠状病毒肺炎影像具有病毒性肺炎影像的基本特征，但缺乏特异性，且因患者年龄、免疫状态、临床治疗、基础病变等因素的不同而变得表现多样。在诊断中，必须注意与其他病毒性肺炎及非病毒感染的肺炎、非感染性疾病鉴别。

掌握流行病学特点(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征是诊断的关键。高传染性和新发呼吸道病毒尤其要注意流行病学线索。需根据临床特征、影像学表现、流行病学史进行综合鉴别。最终诊断依赖病原学、血清学检查。

表一 病毒性肺炎鉴别诊断要点

表二 新型冠状病毒肺炎与非病毒感染肺炎的鉴别诊断要点

五、放射科感染控制

（一）职能分工

（二）科室感控布局

1. 设发热患者专用影像学检查区：放射科应根据本单位情况固定CT及DR用于新型冠状病毒感染或疑似病例的检查，不能与其他患者共用。隔离病房患者检查首选移动DR检查。建议设置单独的“发热门诊”患者取报告处，设置明确标识与指引。有条件的单位在发热门诊安装自助打印机。隔离病房患者影像报告由隔离病房内工作人员打印。

2. 影像检查区域实行“三区两通道”管理：为防止交叉感染，放射科要按照院内感染控制要求，明确划分污染区、半污染区和清洁区，执行严格消毒。污染区包括登记室、检查室、候诊区域、运送通道、电梯和患者卫生间；半污染区包括操作室、检查室之间的通道；清洁区包括更衣室、诊断室、值班室、会议室及库房等。两通道分为患者检查通道和工作人员通道。禁止所有人员穿戴防护用品在不同区域之间走动。

（三）检查过程感控

1. 接诊准备：发热门诊患者检查前，需发热门诊工作人员事先与影像科沟通，影像科确认上一例消毒隔离措施已完成。关闭机房和操作间中央空调，开启备用独立空调。检查床铺一次性中单，一人一单。

2. 患者准备：发热门诊患者由发热门诊做好相应级别防护，疑似或确诊患者由工作人员陪同。

3. 患者防护：发热门诊患者应全程配戴医用外科口罩或N95医用防护口罩；去除体外干扰物品并放置在指定位置。如患者情况特殊需要家属或医护人员陪同完成检查，陪同人员防护要求不得低于二级防护标准，并做好患者和陪护人员的辐射防护。

4. 设备消毒：患者检查完毕后，设备表面使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用时间＞30min。注意避开操控平面等易渗透部件。不耐腐蚀的物件使用2%双链季铵盐或75%乙醇擦拭消毒。有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常规消毒。

5. 机房消毒：患者接触的物体表面及机房地面使用2000mg/L含氯消毒液消毒。有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒。

（四）影像学检查感控流程简图

补充：1. 无发热门诊，建议设专门胸部扫描机房。

　　　2. 按普通患者、疑似患者、确诊患者顺序。

　　　3. 疑似患者、确诊患者检查完成后严格执行消毒措施才能进行下一位检查。

CT影像对新型冠状病毒肺炎的筛查、诊断具有非常重要的价值，但诊断需要结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行综合分析。