【编者按】
在新型冠状病毒疫情期间,患者和健康人群可能产生的心理问题一直受到关注,众多精神心理科医师为我们在线上线下筑起了战“疫”的心理防线。随着疫情得到有效控制,治愈患者越来越多,他们的心理问题开始凸显,如何给予他们有效的帮助,专家给出了建议。本文全文已在上海市医学会主办的《上海医学》杂志网络预发表(http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1366.R.20200221.1039.002.html)。
谢斌
主任医师,上海市医师协会精神科医师分会名誉会长,上海市医学会医务社会工作学专科分会委员,
《上海医学》编委,上海市精神卫生中心党委书记。
新型冠状病毒肺炎疫情不仅对患者的生理造成损害,对其心理也会产生不同程度的影响。患者治愈后的中长期心理问题,尤其值得关注。
1 潜在的心理问题
1.1 急性应激障碍(ASD) 是由突发、强烈的应激事件引起的一过性精神障碍。新型冠状病毒肺炎患者痊愈后,可能会因难以承受的家庭或生活发生变故(如出院后得知丧失亲友等)而发生ASD。ASD与个体的易感性和应对能力相关,大多历时短暂,可在几天至1周内恢复,预后良好,一般在1个月内完全缓解。主要症状有反复噩梦、分离性遗忘、睡眠障碍、过度警觉、注意困难等。
1.2 创伤后应激障碍(PTSD) 是在经历严重身心创伤后产生的最常见的一种精神障碍。具有病程长、迁延和高度致残性的特点,少数患者病程可达数年,或转变为持久的人格改变。典型表现包括反复重现创伤性体验;持续性的警觉性增高、持续回避行为,或酗酒、使用药物来逃避或封锁与创伤相联系的痛苦反应等。
1.3 抑郁症和自杀 抑郁症也是PTSD主要共病之一。灾难后自杀的发生与资源丧失、长期的生计问题、其他躯体健康状况相关。灾后发生的PTSD、抑郁症等亦是自杀发生的重要危险因素。
1.4 焦虑障碍 新型冠状病毒肺炎康复者会出现不同程度的焦虑、恐惧等症状,部分可发展为焦虑障碍,包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交恐惧症、特定的恐惧症、场所恐惧症等。
部分康复者亦可能发展为强迫障碍,如强迫性洗涤、强迫性检查等,明知没有必要却无法控制。或者出现疾病焦虑障碍,表现为关注各种躯体不适、反复监测体温等,虽反复至医院检查未查出器质性疾病,仍怀疑自体患有严重疾病。
2 干预策略
2.1 干预前评估 心理干预前的评估应着重于能否及时发现个体的心理问题。评估的主要步骤有:
① 评估躯体状况。聚焦于患者是否处于躯体疾病(不一定是肺炎)状态,或是否有患病的风险。
② 了解患者心理稳定性和耐受性。评估其是否仍处于心理危机或应激状态,或者心理紊乱状态。在讨论创伤问题时,要评估其心理耐受的程度,以确保评估不会给患者造成过度的“二次创伤”。
③ 评估创伤暴露经历,包括事件本身、事件发生的范围和频率。
临床也常用各种评估焦虑、抑郁、失眠、强迫等心理问题的量表来进行相关症状筛查。
2.2 建议采取的干预策略
2.2.1 建立社会支持系统 良好的社会支持是保护性因素。从家庭亲友的关心支持,心理工作者的早期介入,社会各界的热心援助,到政府全面推动疫情后救助措施等,都能成为有力的社会支持,可大大缓解患者的心理压力,使其有被理解和被支持感。
2.2.2 心理干预 以创伤为焦点的心理治疗较药物和其他心理治疗更有效,且有更大的持续效益。
2.2.2.1 支持性的心理治疗 对于治愈后患者必不可少。包括认真地聆听、细心地陪伴、适当地疏导、无条件地接纳、由衷地尊重、充满爱意地同情等。
2.2.2.2 认知行为治疗(CBT) 主要包括认知重建技术、暴露治疗和焦虑管理程序等。在具体应用时更多的是各种技术的整合。认知重建主要通过改变创伤后个体的自动负性认知,让个体重新获得安全感和成就感。暴露治疗为患者提供了对创伤情景再加工的机会,从而降低对创伤情景的情绪反应水平。PTSD的常用认知行为疗法有:①应激免疫训练,目的为通过教会患者一些应付技巧,帮助其能更好地应对压力,控制恐惧;②系统脱敏治疗,主要用来减轻和缓解焦虑状态,其原理是用交互抑制和反条件作用达到治疗的目的;③延长暴露和视觉暴露治疗,让个体直接暴露于其所害怕的线索或是创伤性记忆之中,同时加以干预。
2.2.2.3 眼动脱敏和再加工(EMDR) 综合了多学科的特点,包括8个治疗阶段:采集一般病史和制订计划;帮助患者稳定情绪和进行必要的准备;对记忆的意象、消极想法和躯体感受进行评估;通过眼动进行脱敏和修通、植入、躯体扫描;结束和治疗效果的再评估。目标为帮助患者减少焦虑,引出正向情绪、唤起自觉、改变信念和行为。
2.2.2.4 数字健康干预 相较于传统的面对面咨询,在线咨询或治疗更易产生规模效应。基于网络的认知行为疗法对于焦虑和抑郁的干预有效,但对PTSD的疗效尚不明确。本次疫情期间,上海交通大学医学院附属精神卫生中心在国内率先开出线上心理自评和问诊服务,随后又通过上海“健康云”等平台推出线上心理咨询、培训等,对预防和干预患者及其家人、密切接触者的心理危机和各种心理行为问题发挥了重要作用。
2.2.3 药物治疗 临床主要使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类抗抑郁药物,用于缓解抑郁、焦虑症状,改善睡眠质量,减少回避症状。舍曲林、文拉法辛和奈法唑酮的效果优于其他药物。苯二氮卓类药物可减少过度警觉症状,对于急性应激反应有较好的干预效果。
2.2.4 物理治疗 药物、心理治疗效果不理想或有严重自杀倾向的患者,可考虑合并使用物理治疗,如改良电抽搐治疗(MECT)、重复经颅磁刺激治疗(rTMS)。MECT能有效缓解创伤后应激障碍和共病抑郁症患者的症状,在快速改善重度抑郁症患者的消极言行方面的疗效显著。rTMS在临床上已被广泛应用于抑郁症的治疗,对强迫症、慢性疼痛、广泛性焦虑和PTSD也有效。
作者:韩慧琴 陈珏 谢斌(上海交通大学医学院附属精神卫生中心)
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