DOI：10.3760/cma.j.cn311365-20200618-00666

细菌耐药（antimicrobial resistance）已成为严峻的公共卫生危机，耐药细菌感染导致患者病死率增高、医疗费用大幅上升，如耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）感染者病死率高达30%～60%，医疗费用比敏感菌感染成倍增加^［1］。按照英国耐药评估小组的报告，若全球细菌耐药情况不加以控制，到2050年每年将有1 000万人死于耐药菌感染，累计经济损失将达到100万亿美元，感染性疾病将再次成为人类第1位死因^［2］。联合国在2016年成立了细菌耐药控制跨机构协调小组来负责全球耐药控制工作^［3］，WHO在2015年正式发布了耐药控制全球行动计划，并要求每个成员国结合自身情况制订各自的耐药控制国家行动计划^［4］；七国首脑会议（G7 Summit）和二十国集团（Group 20）也决定积极采取应对措施，通过增加投入、加大科研力度等方式，对日益严峻的细菌耐药加以控制。

我国政府高度重视细菌耐药控制问题，近10余年先后颁布了众多管理制度与技术规范，包括《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等^［5］；2011年还开始了抗菌药物临床应用专项整治活动^［6］。

耐药控制是系统工程，涉及抗菌药物的研究开发、注册生产、流通使用等各个环节，相关部门需积极配合才能取得成效。单就医疗卫生系统的耐药控制而言，合理使用抗菌药物是最为重要的手段，是WHO全球耐药控制行动计划和我国国家行动计划的重要策略之一^［4-5］。

临床抗菌药物的合理使用涉及行政管理、专业支撑，以及患者的参与，只有相关各方达成一致并持之以恒才能取得成效。我国自2011年开始的抗菌药物专项整治工作效果显著，但全国持续开展目标统一的管理显然不符合临床实际，无法解决抗菌药物应用中存在的深层次矛盾。鉴于此，国家卫生健康委员会自2018年开始，要求“逐步转变抗菌药物临床应用管理模式。各地要转变管理思路，逐步将抗菌药物临床应用管理从‘以行政部门干预为主’转变为‘以多学科专业协作管理为主’。通过建立多学科的专业化工作团队，开展宣传教育、技能培训、监测预警、干预指导等，持续提高抗菌药物管理水平”^［7］。这种多学科专业协作管理已在部分国家开展了较长时间，有别于单纯行政干预的抗菌药物临床应用管理，国际上将其称为抗菌药物合理使用管理（antimicrobial stewardship，AMS），在我国香港特别行政区被称为“抗菌药物导向计划”。结合我国细菌耐药和抗菌药物的临床应用现状，开展AMS工作任重而道远，需要以改变理念、尽快建立多学科团队、实施促进药物合理使用和耐药控制为目的的专业指导和管理。

一、我国抗菌药物不合理使用与细菌耐药形势的严峻性

1.长期处于较高水平的细菌耐药：细菌耐药监测结果发现，自2011年全国抗菌药物专项整治工作开展以来，各种多重耐药菌（multiple drug resistant organism，MDRO）的流行情况虽然有所改善，但整体趋势仍不容乐观。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的整体流行率还维持在35%左右，对3代头孢菌素耐药的大肠埃希菌占比仍高达55%以上，对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌占比始终处于20%的水平，对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌占比则呈持续上升态势，已接近60%^［8］。

CRE是WHO于2019年提出的最为紧迫的耐药挑战，这类细菌除体外对多黏菌素、替加环素等少数抗菌药物敏感外，临床上缺乏有效的治疗药物。CRE自10余年前在我国被发现以来，呈持续上升和不断播散的趋势，监测结果表明全国对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌占比已接近10%，上海市、北京市、河南省等已超过20%^［8］；替加环素在我国上市时间不到4年，但有关耐药的鲍曼不动杆菌和肠杆菌科细菌报道比比皆是，个别医疗机构对替加环素耐药的鲍曼不动杆菌占比已超过20%，甚至在环境和动物来源细菌中也发现了新型耐药机制。更为严峻的是，我国临床多黏菌素的使用时间不长，但细菌对其耐药也悄然发生，2015年在我国报道全球第1次检出质粒介导（mcr-1）的耐多黏菌素肠杆菌，其后的调查还发现，这种耐药现象在我国非常普遍，既存在于多种细菌，也存在于各地区^［9］。

2.尚未彻底纠正的抗菌药物不合理使用现象：自2011年开展全国医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动以来，抗菌药物已不再是医疗机构药品销售的第1位，大型医疗机构抗菌药物的使用率和使用强度大幅降低，住院、门诊和手术患者的抗菌药物使用率以及使用强度均明显下降，达到专项整治的目标^［6］。但与国际上抗菌药物管理良好的国家和地区比较还有较大差距，同时需要注意个别地区已出现抗菌药物使用量再次抬头的倾向；在基层医疗机构，抗菌药物使用状况未明显改善，特别是社区和乡村卫生服务中心等，抗菌药物的使用观念和使用量都无明显改观^［10］。

与抗菌药物使用量和使用强度明显降低相比，抗菌药物使用的合理性方面改善不明显；调查发现，临床医师使用抗菌药物仍比较集中在头孢菌素（包括复方制剂）、氟喹诺酮类等，处方偏向新药较为明显，联合使用率较高，对感染患者重治疗、轻诊断，对微生物检查的积极性和正确使用的观念尚未树立，这些都体现了比较严重的专业能力缺陷状态^［11］。

二、急需转变的抗菌药物合理使用管理理念

1.管理部门对抗菌药物合理使用与遏制耐药制度体系的建立：我国医疗卫生体系开展抗菌药物合理使用和耐药控制工作已超过15年，颁布了相关管理制度，已形成了比较完善的管理体系，包括制度建设、技术规范、监测网络、专业团队建设要求甚至教育培训等，这些制度建设在某种程度上为抗菌药物的合理使用和耐药控制奠定了基础，也有一定成效，但急需强化^［12］。

2.医疗机构抗菌药物管理主要在于应付管理部门要求，尚未成为自觉行动：医疗机构对抗菌药物管理的理念仍处于满足行政管理部门的要求，并未从根本上明确管理目标，也未能形成主动管理体系。近年来，国家卫生健康委员会先后把抗菌药物管理纳入了医院核心管理制度，抗菌药物管理指标成为医疗机构评级指标内容，也是大型公立医院的质量管理指标之一。为此，各大型医疗机构大多以达到管理指标（如抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等）为目标，采取的措施主要包括对药品使用量的直接削减，对各专业科室设定整齐划一的指标，并未对抗菌药物使用不合理的原因进行深入分析，管理手段主要采取经济处罚等，这些管理方法可以起到立竿见影的效果，但常无法为继，甚至可能给患者造成不良后果。如为了使抗菌药物使用强度达标，更多采用抗菌药物小剂量使用的方法，这可能会导致治疗失败，也可能诱导耐药菌产生。尽快建立可持续的AMS体系，开展专业管理工作势在必行。

3.医疗机构缺乏AMS管理团队与模式：我国医疗机构在抗菌药物合理使用与耐药控制中尚未体现多学科专业管理的态势，医院管理者和医疗从业人员对细菌耐药形势认识的不足，医疗机构缺乏专业团队，专业人员相关业务水平亟待提高等，这些导致医疗机构无法建立AMS实体，缺乏专业人才，管理工作以运动式为主，管理成效不明显或不可持续。现阶段我国大型医疗机构主要是临床药师按照管理部门要求进行目标管理，对临床科室和处方医师进行抗菌药物使用量的调查，对抗菌药物的使用合理性基本缺乏评价，如使用指征、药物选择、给药方案、疗效评价、过程管理等基本缺失。

三、医疗机构实施AMS的思考

1.提高认识，转变观念，推进AMS：医疗机构管理者和所有医务人员必须充分认识到抗菌药物的合理使用不仅仅是节约医疗资源和费用的问题，而且是直接关乎医疗质量、医学技术进步，以及医疗机构的健康运营，耐药菌感染暴发流行将最终导致患者无药可用，大型手术、器官移植、放射治疗、化学治疗等将无法开展^［2］。

AMS是全球对临床抗菌药物合理使用的成功管理策略，已在众多国家和地区取得突出成效。瑞典自1995年建立的全国抗菌药物合理使用促进项目是最为典型的AMS成功案例，经约20多年的实践，该国的抗菌药物使用量和使用合理性成为全球典范，细菌耐药控制非常成功^［13］。

AMS指医疗机构有效促进抗菌药物合理使用的组织管理方式，是在医疗机构管理部门支持下的专业管理。这种管理需要以问题为导向，采用发现问题、调查原因、制订策略、实施干预、评估效果的全过程持续质量改进方式，循环往复，不断推进（图1）。AMS既需要行政支持，更需要专业团队的不懈努力，变被动管理为主动管理。

注：KPI为关键绩效指标；AMS为抗菌药物合理使用管理 

 图1  医疗机构AMS的实施流程与工作方式

2.组建专业AMS团队，改变管理方式，提高管理水平：鉴于我国医疗机构以公有制为主的特点，其管理大多以跟随行政部门的要求为主，卫生行政部门对医疗机构的管理事无巨细地进行规范，既有行政管理制度，也出台专业技术标准，而医疗机构的自主管理意愿较弱。就AMS而言，过去近20年均为国家卫生健康委员会出台各种文件、开展各种教育培训、实施专项整治等，医疗机构并未结合自身实际情况开展可持续的抗菌药物合理使用工作。

从2018年起，国家卫生健康委员会已明确提出转变管理方式的要求，医疗机构需尽快建立可持续发展的抗菌药物专业管理团队，开展以专业管理为主的管理方式。也就是需要参照国际公认的AMS策略，走专业管理道路^［7］。

开展AMS工作的先决条件是必须组建专业化的AMS工作团队，由感染科医师、临床微生物检验人员、临床药师、感染控制人员等组成，其中感染科医师为专业核心，统一协调AMS工作，其他专业人员各司其职，全方位、多维度地推进抗菌药物的合理使用。目前，这些专业人才在我国医疗机构十分短缺，技术力量非常薄弱，但医疗机构必须以AMS为契机，在工作中建设团队、锻炼团队、获取经验，不能因为人才缺乏而拖延AMS工作。

3.依托行政、强化专业是AMS起步的基本方式：我国抗菌药物临床应用管理正经历从以行政管理为主的第1步向以专业管理为主的第2步转变的阶段。通过第1步的管理使抗菌药物整体使用水平降至相对合理范围，细菌耐药上升趋势得到初步控制，同时自上而下地构建了可持续发展的耐药控制体系（图2）。其实不论在AMS的第1步还是第2步，都包括行政支持和专业管理^［14］。

图2 我国抗菌药物合理使用管理与细菌耐药控制模式

基于第1步工作所取得的成效和建立的工作团队，AMS小组授权开展相关教育、培训、指导、监督、反馈等工作，提高医务人员合理用药意识，积极参与耐药控制工作；各机构可根据自身特点开展针对性的管理工作，设定年度工作目标，选择性地开展抗菌药物使用指导、医院感染控制、目标耐药菌清除、患者教育、处方点评、指南推广、策略性抗菌药物应用等工作，进一步减少严重危害患者安全的重要耐药细菌的发生与传播，始终使抗菌药物使用处于合理范围，耐药菌发生置于可控水平。

四、结语

抗菌药物临床应用管理是细菌耐药控制的重要策略，面对我国较为严重的细菌耐药形势，管理部门已进行了多年管理工作，启动了专项整治活动，这对减少不必要的抗菌药物使用发挥了积极作用。抗菌药物合理使用也是一项需要持续改进的专业推广过程，发挥多学科协作机制，借鉴国际通行的AMS模式，在获得行政管理授权的条件下，以提升抗菌药物合理使用质量为目标，实施专业干预。我国医疗机构已具备实施AMS的客观条件，目前需提高认识、改变思路，尽快建立AMS团队，推动可持续发展的AMS。