1  中国整形美容外科的发展

整形美容外科可分为整形修复外科和医疗美容外科。我国开展整形美容外科较西方国家晚。虽然，早在20世纪20年代即有医学院的外科教授和日本的开业医师在上海和北京为少数爱美人士施行唇裂、眼、鼻美容手术，但并不普及。1945年抗日战争胜利后, 上海第二医学院的张涤生教授和华西大学宋儒耀教授分别在上海第二医学院和北京整形外科医院建立了整形修复外科^［1］。半个多世纪以来, 整形修复外科在我国得到较快的发展并得到普及，其中颅面外科、瘢痕外科、显微外科，以及器官再造、脉管畸形和淋巴水肿的治疗等在国际上已具有一定的特色和优势，相比之下，医疗美容外科的发展仍然滞后^［2-3］。

改革开放以后，我国经济迅速发展，自20世纪90年代开始，美容成为一种时尚，医疗美容技术得到迅猛发展，各种整形美容机构如雨后春笋一般在各地开设。据统计，我国美容市场消费群体约有2 200万人，已注册的医疗美容机构共有10 000多个，医疗美容机构的美容手术量已突破每年1 000万例。这些数据都表明，中国已成为名副其实的全球第二整形美容大国^［4］。

2  中国整形美容麻醉现状

伴随着整形美容外科和麻醉学科的发展，我国整形美容麻醉的业务范围和学科领域不断拓宽。现有的整形美容机构按资金来源可分成公立医院和民营医疗机构。

2.1  公立医院    公立医院在临床业务能力、学术水平、学科建设成果方面都更为规范和突出。根据复旦版《2019年度中国医院排行榜》，现阶段我国整形美容专业排名前五位的医院为：上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国医学科学院附属整形外科医院、南方医科大学附属南方医院、北京协和医院，以及华中科技大学同济医学院附属协和医院。这些医疗机构的麻醉科也代表了我国整形美容手术麻醉最高的学术水平和临床业务能力。其中，除了中国医学科学院附属整形外科医院之外，其他都是综合性医院。整形外科的主要业务除了开展医疗美容手术以外，还承担了相当一部分复杂的整形修复手术，患者年龄跨度大、全身情况复杂、手术时间长、麻醉风险大，对麻醉的要求较高。有些复杂手术甚至需要综合性医院多学科合作才能完成。以上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科为例，1977年完成中国首例颅内外联合入路眶距增宽症整复手术麻醉；1982年完成世界首例一次性阴茎再造手术麻醉；1996年完成国内首例外露心脏复位手术患儿的麻醉；2018年完成首例“中国式换脸”麻醉。其他医院麻醉科也各具特色和优势，通过彼此合作与交流，共同发展进步。如今，我国在复杂的颅面外科、瘢痕外科、显微外科、器官再造手术的麻醉方面已达到国际先进水平，尤其在围术期气道管理、长时间手术的生理机能调控、重要脏器功能保护等方面具有一定特色。

2.2  民营医疗机构    近年来，我国民营医疗机构规模迅速发展，截至2017年我国已注册的民营医院达18 759家，为公立医院数量的1.65倍。医疗美容手术是民营医院重要的业务范围，如颜面年轻化、面部轮廓整形、眼睑整形、鼻部整形、乳房整形、吸脂手术，局部麻醉（简称局麻）为其最常用的麻醉方式。局麻多由手术医师操作，小儿、老年、特异体质、精神高度紧张者，或复杂的多部位美容外科手术则需要麻醉科医师的配合。当前，国家相关机构对民营医疗美容机构的监管不足，隐藏的问题较多。但由于医疗美容需求激增、市场急速膨胀、麻醉科医师短缺，致使民营医疗机构医疗美容麻醉行业水平良莠不齐，屡有不良事件发生，甚至导致患者死亡。2010年11月，24岁的“超级女声”选手王贝在武汉中墺医学整形医院行“下颌骨截骨术”发生术后死亡的事件引起极大舆论反响。死亡原因为全身麻醉（简称全麻）苏醒期间窒息，未被及时发现和处理。该事件入选当年度“中国整形美容医院十大新闻”第1位，也受到中央电视台“新闻1+1”和“新闻30分”栏目的关注。然而，10年过去了，情况并未得到显著改善，2019年以来相关医疗事故频发，医疗纠纷不断升级，让许多求美者对医疗美容的安全性十分担忧。

分析医疗美容麻醉事故发生的原因，有以下几个方面。求美者因素：①尽管求美者以健康人居多，但有相当一部分都有滥用减肥药史，甚至毒品、麻醉药物吸食史；求美者虽然年轻（多在40岁以下），但体质却很差；②手术的目的为“消费性”，并非“医疗性”，因此对手术效果的预期很高，较为“盲目”，对手术隐藏的风险认识不足，甚至“一无所知”。手术因素：医疗美容手术中头面部手术、注射充填术、多部位手术比例高。①头面部手术本身隐藏一定麻醉风险（比如气道因素等），如果呼吸管理出现偏差，有可能导致不可逆的深昏迷状态，甚至死亡等严重后果；②注射充填手术存在较高的栓塞发生风险，一旦充填物注入血管，轻则导致皮肤坏死、失明，重则发生卒中、偏瘫，甚至死亡；③多部位手术在一次手术中解决多个问题，效益高，但耗时长，增加了手术的风险。麻醉因素：①民营医疗机构麻醉科室建设薄弱，麻醉科医师短缺，以“包药包台”的形式临时聘请麻醉科医师（平台收取中介费）的现象普遍，有些甚至由外科医师兼任麻醉科医师；②为了控制成本，往往会出现一位麻醉科医师负责多台手术的情况，严重违反医疗规范；③为尽量满足求美者的需求，并控制成本，不插管的静脉全麻成了大部分民营医院医疗美容手术首选麻醉方式。不插管静脉全麻的风险被严重低估^［5-7］！

究其根本原因，主要是缺乏整形美容手术麻醉的统一操作规范；麻醉从业人员的业务水平参差不齐，缺乏规范化的培训；缺少行业行为监管。这些严重事故很大程度上限制了我国整形美容行业的健康发展。

2.3  行业协会    中国整形美容协会是国内唯一的整形美容行业领域一级协会。为顺应社会和市场需求，2019年7月由笔者牵头，组织国内各省、自治区、直辖市整形外科排名前列医院的在麻醉学领域有影响力的专家20余人，发起、成立了中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会，此举措得到了中国整形美容协会领导的支持。2019年9月25日召开了成立筹备会议，于2019年底，麻醉与镇静镇痛分会在上海正式成立，分会委员分布于全国130家公立医院和53家民营医院。分会的成立承载了该领域健康发展的重任，受到国家卫生健康委员会的工作委托，要求规范整形美容麻醉行业操作标准，提升从业人员的职业素养，提供优质的交流平台，推动中国医学整形美容行业的健康发展。

3  我国整形美容麻醉的展望

3.1  新技术、新理念在整形美容手术麻醉中的推广    可视化技术是近年来临床麻醉学发展的新热点和新趋势，在整形美容手术麻醉领域也有着非常广泛的应用前景。随着超声设备的研发，超声技术的应用早已进入手术室，成为麻醉科医师必须掌握的基本技能。超声可以直观显示患者深部血管、神经等组织结构，显著提高了严重烧伤瘢痕患者动、静脉穿刺置管与外周神经阻滞的成功率，降低并发症的发生风险。对于一些高危的复杂整形修复手术，麻醉科医师可以通过经食管超声对患者心室的充盈状况与心脏前、后负荷进行客观、全面的分析，做出合理的临床决策。各种新型视频插管设备的开发和普及，则使得原先的困难气道不再困难，极大提高了整形美容手术中患者和求美者气道管理的安全性^［8］。除了可视化技术以外，新型短效麻醉药物的研发、新型监测仪器和设备的普及,都使得麻醉科医师在处理临床棘手问题时如虎添翼。

加速康复外科理念是一种全新的外科手术理念，强调多学科联合，要求麻醉科早期介入；麻醉的理念、方法和管理也要向着更有利于快速周转、加速康复方向转变。对于整形修复手术，可以在麻醉科门诊为患者进行全面的评估与宣教，优化术前准备。在血流动力学监测下，以最佳心输出量为原则，术中采用目标导向液体治疗方案。维持患者体温，避免患者体温出现波动。根据患者的个体情况和手术创伤程度，实现术后多模式镇痛，促进患者早期下地活动和胃肠功能恢复。对于医疗美容手术，则可通过改良麻醉药物和完善麻醉方法，不断开拓麻醉服务领域和提高无痛诊疗服务能力，改善患者的就医体验并提高满意度。

3.2  整形美容手术麻醉行业行为的规范    目前，中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会正组织国内专家，根据我国整形美容行业的现状和面临的主要问题，制订中国《医疗整形美容麻醉安全规范》和《整形美容手术麻醉质控专家意见》。这些规范和文件对于各整形美容机构的人员、设备、药品、制度、麻醉实施、并发症的处理做了明确、细致的规定，将在全国各整形美容医疗机构推广执行，并作为协会工作的重要内容。各医疗机构依据规范和共识，结合自身实际情况，制订相应的整形美容手术麻醉管理基本流程，包括规范手术麻醉前检查项目、麻醉前评估、麻醉方法和药物的选择、麻醉后并发症的预防和治疗，从而保证麻醉质量并提升患者的满意度。这将有效地规范行业行为，限制和减少医疗行为的随意性，引导麻醉管理向标准化、程序化、精细化方向发展，从源头上杜绝各种非法医疗行为。

3.3  整形美容手术麻醉从业者的培养    整形美容手术麻醉的业务范围包括整形修复外科手术麻醉和医疗美容手术麻醉两大部分，属于专科麻醉的范畴。原则上应经过麻醉科住院医师规范化培训和整形美容手术麻醉专科培训，以及各种形式的继续教育。目前，我国已经制订了麻醉学专业规范住院医师和专科医师培养计划，以及培养基地的工作规范, 其中都包含了整形美容手术麻醉的教学、培训和考核相应内容。然而，我国现阶段麻醉学科的优势资源分布不均衡，区域的差异较大，城市与边远地区发展失衡依然存在。考虑到公立医院和民营医疗机构均开展整形美容手术。民营美容医疗机构以专科医院为主，麻醉从业人员的资质和能力存在较多问题。因此，除住院医师、专科医师培训以外，各种形式的继续教育培训工作也显得至关重要。笔者正与中国整形美容协会培训部合作，依托中国整形美容协会权威的影响力和广泛的覆盖面，以期制订完善的培训课程。课程内容除了各种常见整形美容手术麻醉新技术、新进展以外，尤其加强了整形美容手术麻醉科医师、手术医师和护理人员应对“五大危机情况” 处理能力的培训，具体包括低氧血症的识别和处理、休克的识别和处理、脂肪栓塞的识别和处理、局麻药中毒处理和心肺脑复苏。

总之，尽管我国的整形美容手术麻醉学科发展已取得一些成绩，但整体水平还不平衡。整形美容麻醉任重而道远，麻醉科医师应不断努力，为我国整形美容麻醉的发展做出应有的贡献。

（收稿日期：2020-11-29）

审核：张晨