急性脑梗死静脉溶栓技术管理规范
为规范本市急性脑梗死静脉溶栓技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，结合本市急性脑梗死静脉溶栓技术应用的实际情况，制定本规范。本规范为本市医疗机构及其医师开展急性脑梗死静脉溶栓技术的基本要求。
本规范所称的急性脑梗死静脉溶栓技术是指静脉使用溶栓药物治疗急性脑梗死的技术，主要包括溶栓前评估、溶栓操作以及溶栓后监测。
一、医疗机构基本要求
（一）二级及以上或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构。
（二）医疗机构开展急性脑梗死静脉溶栓技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生行政部门核准登记的神经内科，有神经外科、急诊科、放射科、检验科和心电图室等相关辅助科室，有重症监护室。具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力。
1、神经内科
有独立的科室建制，开展神经内科临床诊疗工作5年以上，床位不少于25张。
2、重症监护室
（1）设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15m2。
（2）具有多功能监护仪，能够进行心电图、血压、血氧饱和度等监测项目。对卒中重症患者能够实施有创机械辅助呼吸。
（3）具有经过专业培训的、5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。
3、辅助科室
每天24小时能够开展血常规、血糖、凝血功能、头颅CT和心电图检查。
（三）有至少2名具有急性脑梗死静脉溶栓技术临床应用能力的本院在职医师。
二、医务人员基本要求
（一）神经内科医师
1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业，并在本医疗机构注册的在职医师。
2、有5年以上脑血管疾病临床诊疗工作经验，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
3、项目负责人应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，有独立处理本技术相关并发症的能力。
4、经过卫生行政部门认可的急性脑梗死静脉溶栓技术培训并考核合格。
（二）其他相关卫生专业技术人员
具有相关执业证书并经过相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）遵守《2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（其最新版本适用于本规范），严格掌握急性脑梗死静脉溶栓技术的适应证。溶栓药物原则上在发病4.5小时内推荐使用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）；若在治疗时间窗内无法应用rt-PA进行静脉溶栓时，可考虑在发病6小时内应用尿激酶。
（二）实施静脉溶栓治疗前，应向患者或其家属告知溶栓的目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（三）严格记录静脉溶栓前各关键性时间点，包括患者到急诊时间、完成各项检查时间以及用药时间。
（四）溶栓过程中和溶栓后24小时内，严格按照诊疗指南和操作规范监测患者的生命体征、神经功能缺损评分。
（五）对可能出现的并发症，如颅内或全身出血，应有处置预案。
（六）建立健全急性脑梗死静脉溶栓术后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（七）医疗机构每年完成急性脑梗死静脉溶栓技术不少于12例。
（八）按照卫生行政部门的相关规定，医疗机构和医师定期接受急性脑梗死静脉溶栓技术临床应用能力评价，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
（九）其他管理要求
1、使用经食品药品监督管理部门审批的药物。
2、严格执行国家物价、财务政策，按规定收费。
四、培训基本要求
拟从事急性脑梗死静脉溶栓技术的医师应当接受系统培训并考核合格。培训工作基本要求：
1、使用统一编写的培训教材和培训大纲。
2、拟定培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成培训。
3、按照要求对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估；在培训结束后,对接受培训医师进行评定,并及时报送相关信息。
4、为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。
附：本规范实施前具备下列条件的医师，可以不经过培训开展急性脑梗死静脉溶栓技术：
1、从事神经内科临床工作5年以上，具有主治医师以上专业技术职务任职资格，近3年累计独立完成急性脑梗死静脉溶栓技术10例以上。
2、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业的主任医师推荐，其中至少1名为三级医疗机构的外院医师。