一、案情简介
患者，男，58岁，2014年10月24日因高处坠落伤后腰部疼痛伴双下肢无力2小时余入住A医院。入院查体：胸腰段压痛，后凸畸形，双下肢肌力0级、痛觉过敏，多汗，二便不能，会阴部麻木。CT示L1、L2压缩性骨折，椎管占位4/5，脊髓受压。入院诊断：腰椎L1、L2骨折伴不全瘫。入院后行消肿治疗。10月30日双下肢肌力II级，余同前。10月31日行后路双侧椎板减压复位椎弓根螺钉内固定术。术中见L1椎板呈粉碎性骨折，左侧L2神经根部分撕断。11月29日出院时双侧股四头肌肌力IV级，小腿及足踝肌力I级。
2015年3月18日患者因腰椎术后4月余，伴有右下肢疼痛、麻木、双足下垂入住B医院。入院查体：右下肢疼痛、麻木，双足下垂，双下肢髂腰肌、股四头肌、股二头肌、半腱肌、胫前肌、小腿三头肌肌力III级，双足踇趾背伸0级、跖屈肌力I级。脊柱摄片（图1）示胸腰椎骨可见金属内固定在位；腰1椎体稍变扁，内骨密度减低。入院诊断：腰椎术后，双足下垂。3月23日拆除原有内固定器械，行腰后路减压内固定术。3月26日出院时患者右下肢疼痛、麻木缓解。
2016年4月6日患者在C医院行肌电图及神经传导速度检查：左右腓总神经传导速度未测出；左右胫神经运动传导诱发电位波幅降低；左腓肠神经感觉传导诱发电位波幅降低。
（图1）第一次术后脊柱摄片
二、争议要点
患方认为：
A医院手术不当，造成严重后遗症，不得不在B医院再次手术将之前的10枚螺钉全部拔掉.再次手术后病情明显好转。A医院治疗不当，导致患者错过最佳治疗时机，造成终身残疾。
医方（A医院）认为：
患者入院时高坠伤致截瘫诊断明确，医方治疗及时，治疗方案正确。术后神经功能未完全恢复是由于高能量造成的脊柱脊髓严重损伤所致和特殊体质（慢性肝炎病史不能应用糖皮质激素减少再灌注损伤等；骨质较常人疏松）。
三、现场体检
查体：患者坐轮椅，不能站立、行走，双下肢浅感觉自L1以下均减退，马鞍区浅感觉减退，自股四头肌以下至膝关节以上的肌群肌力均为II-III级，双胫前肌、小腿三头肌、双足趾背伸肌力、跖屈肌力0-I级，双踝反射（++），双膝反射（±）。
四、鉴定分析意见及结论
1.诊断及手术指征正确：根据患者症状（高处坠落伤后腰部疼痛伴双下肢无力2小时）、体征（截瘫）及辅助检查（CT示L1、L2压缩性骨折，椎管占位4/5，脊髓受压），医方术前诊断“腰椎L1、L2骨折伴不全瘫”正确，行后路双侧椎板减压复位椎弓根螺钉内固定术有手术指征。
2.存在过错：①医方2014年10月31日行手术，专家组阅片发现术后部分螺钉位置偏斜于椎管右侧；2015年3月18日患者因右下肢疼痛、麻木入住B医院，手术去除原有内固定螺钉后患者神经根刺激症状缓解。据此表明医方手术中操作不准确，固定螺钉部分进入椎管，以致患者出现右下肢疼痛、麻木的神经根刺激症状，需再次腰椎手术。②医患对于病情预后沟通欠充分。
3.患者从高处坠落，系高能量暴力性损伤，导致截瘫。A医院手术后患者截瘫无加重。若目前截瘫为医方螺钉位置固定不当所致，应有右侧肢体与左侧肢体症状、体征及辅助检查不一致的表现。根据患者目前症状、体征以及近期肌电图检查，证实患者双下肢运动、感觉功能障碍程度对称。表明患者目前的截瘫与严重外伤有关，与医方的手术操作无因果关系。
4.腰椎手术操作有一定难度，是螺钉固定位置偏斜的原因之一。
5.本例属于对患者人身的医疗损害。A医院在医疗活动中存在手术操作欠准确的医疗过错，与患者需再次腰椎手术解除神经根刺激症状存在因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者再次腰椎手术的人身医疗损害对应四级医疗事故，不构成伤残等级；医方承担主要责任。
五、评析
本案例鉴定的关键是确定患者的损害后果，重点要区分疾病客观后果和医疗过错导致的损害后果。患者因高处坠落伤导致截瘫，A医院手术后肌力改善，但手术操作不准确，固定螺钉部分进入椎管，以致于患者术后出现了右下肢神经根刺激症状；外院拆除原有内固定器械并重新放置内固定后，患者右下肢疼痛、麻木缓解，仍有截瘫。鉴定会时患者肌力较最初好转，双侧神经系统体征对称，肌电图未见右下肢损伤较左下肢严重。因此本例中的医疗损害后果为患者接受了本可避免的再次手术。鉴定时患者仍截瘫，此为疾病结果。本例患者截瘫非医疗行为造成，不要将疾病结果（截瘫）与医疗损害后果（再次手术）混淆。
本例鉴定中需确定A医院手术螺钉进入椎管对患者造成的影响，除了神经根刺激症状缓解外，明确医疗行为对患者神经系统的客观作用结果极为重要。因此鉴定会前需完善神经电生理检查，从而为鉴定结论提供客观依据。
手术科室为医疗纠纷的高发地，部分为术后恢复不佳、再次手术的案例，进行此类鉴定时需区分原发损伤、手术相关损伤以及机体对治疗的反应等不同因素的参与度，分清疾病结果、治疗结果与医疗损害后果；并根据情况收集客观资料，如影像片、肌电图等，从而作出科学、客观、公正的鉴定结论。