案情简介：

患者老年男性，有长期高血压史，口服药物治疗，血压控制差。2012年曾检查血清肌酐150umol/L。某年9月30日因腹痛5天，加重1天入住当地医院，体检在脐部左侧扪及4cm×4cm包块，有搏动感，无血管杂音，CT增强示腹主动脉瘤。当日行腹主动脉腔内隔绝术。10月1日患者生命体征平稳，但出现双下肢乏力，双下肢动脉无博动，给予抗凝，抗血小板，扩容等治疗。10月2日查血清肌酐348umol/L。10月3日查血清肌酐434umol/L，患者神萎，恶心，呕吐。10月4日选择右颈内静脉，应用Seldinger技术置管，血透中见动脉压升高，置管处渗血严重，血气分析及超声检查证实导管在动脉内。10月5日患者血透置管处大量渗血，医方拟行透析导管拔除术＋切开缝合术，术中见导管穿透颈内静脉，未入颈总动脉，怀疑误入胸腔内动脉，予缝补颈内静脉；未拔除导管。10月8日CT检查导管头端位于右颈总动脉和右锁骨下动脉分叉处。病程后续发生肺部感染，急性冠脉综合征，截瘫，肝衰竭等并发症。10月23日病人因多脏器功能衰竭而死亡。

本案的鉴定要点在于患者颈内静脉置管误入胸腔内动脉？能否避免？怎样及时发现？发现导管进入动脉，是否可以原置管完成血透？正确做法是什么？

经过肾内科专家的共同探讨后，归纳出以下几点：

1.提倡在超声全程引导下完成置管，在进入扩张管和留置导管前彩超确认导丝位于静脉内。

2.导管置入后开始血透，发现动脉压升高，置管处渗血，经血气分析和超声证实导管在动脉内，除了紧急情况外，不适宜长时间采用双腔导管血透。

3.停止血透后，应立即开展病情评估和影像学定位，CT及DSA可清晰显示血管破口位置和周围心脏血管毗邻关系。初步判断血管损伤部位和并发症后，应通过MDT讨论（肾内、血管外、介入科、胸外科）决定下一步治疗方法，并做好充分的术前准备。

4.该患者在手术修补过程中确定颈内静脉穿透，但进入动脉位置未明确，后续医生根据CT结果判定导管头端位于右颈总动脉和右锁骨下动脉分叉处，说明颈内静脉置管术前评估和准备存在不足。修补静脉后未做进一步动脉导管处理，有待商榷。临床上还有一些手术方式可以选择，如分离出导管动脉入口进行手术修补，血管缝合器快速微创缝合等。

血透深静脉置管是临床常见的有创性操作，急性并发症包括血肿形成（穿刺部位、纵隔、腹膜后血肿）、血气胸、损伤(误入) 动脉、血管破裂心包填塞、留置导管位置不良、导丝导管进入体内感染、胸导管损伤、空气栓塞等。

本案的重点是导管损伤(误入) 动脉。导管损伤(误入) 动脉的临床表现可无症状，仅表现为导管血液鲜红，压力高。损伤部位一般在穿刺点附近，可引起纵隔、腹膜后血肿、血胸、动静脉瘘、假性动脉瘤等，有的会导致灾难性的后果，如巨大的血肿、假性动脉瘤压迫气道导致窒息、脑卒中、出血性休克，呼吸衰竭和死亡，常需紧急处理。处理方法包括单纯拔管加压迫、外科手术干预（创伤大，部分区域难以显露）、血管腔内治疗（微创损伤小，适合全身情况差无法耐受手术修补者、深部血管损伤及多部位损伤患者）。

本案对于临床的启示：导管损伤(误入)动脉属医源性损伤，较为少见。置管过程应规范化操作，导丝前进过程中遇到阻力要提高警惕，B超实时引导尚不能完全避免导管误入动脉，高危疑难病人建议DSA下操作。发生损伤后，应通过超声、CT及血管造影等检查尽快明确损伤性质、部位及范围。切忌盲目拔管，多学科协作根据患者情况选择腔内介入或开放手术。重视神经功能评估和重要分支血管的保护。

从源头上规范操作是避免并发症的最大保障，也是避免医疗事故发生的重要环节。

                       上海市医学会医鉴办供稿  2024年